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Tercer Debate Nacional de Enfermería - Primer Foro

Publicado en Tercer Debate

 

 

Ley 18.815. Profesion de Enfermería

 

 



Prof. Esp. Lic Mercedes Pérez

Presentación Mercedes Pérez

 

"El objetivo de estas actividades es generar un espacio de intercambio y de reflexión acerca de la legislación, la importancia que tiene la enseñanza en el ejercicio de la profesión y el desarrollo de la disciplina. Contribuir en el desarrollo y fortalecimiento de la profesión y difundir la legislación, porque nos ha sorprendido bastante, que a pesar de que todos creemos que se ha difundido mucho la ley, cuando hacemos la pregunta, hay mucha gente aun que no tiene muy claro cuál es el alcance de la ley y nos parecía que uno de los objetivos de este debate, tenía que ser ese.

Tomamos un artículo de la revista virtual de enfermería herediana en la cual aparece un análisis comparativo de la legislación en los diferentes países: Paraguay, El Salvador, Argentina y Perú. Perú  porque es el país en Latinoamérica que ha tenido más avances en lo que tiene que ver con la legislación, una legislación tan avanzada que la última ley que aprobaron el Parlamento en Perú,  el 12 de mayo  es la de los consultorios de atención primaria en enfermería, ósea el grado de avance de la legislación en Perú es realmente bien interesante...

Este articulo esta hecho en el año 2015. En la web  tienen cosas realmente muy novedosas como los consultorios, cuestiones de atención neonatal, y varios elementos que demuestran una legislación muy avanzada.
La legislación nos pareció importante, porque tener una ley nos ayuda a tener un orden en la forma de actuar, una legalidad, algo que pueda estar por fuera de la ley o que de alguna forma se rija por otras normativas o por otras leyes, permiten al enfermero tener un respaldo para su accionar, delimitar su actuar y saber que si uno se sale dentro de ese marco, está dispuesto a correr determinados riesgos.

Este articulo habla de una comparación entre los 4 países. Con Argentina y Perú son los dos países que tenemos más cosas en común, que nos ayudan a poder compararnos y ver cómo estamos nosotros en relación a legislación.

Desde el año 77 la OIT declaro que el personal de enfermería comprende todas las categorías de personal profesional, técnico y auxiliar. Esto es a nivel internacional, la formación se debe brindar en instituciones de educación superior no universitaria en algunos casos y en algunos lugares o instituciones donde se brinda educación para el trabajo. Esto lo dice la OIT en líneas muy generales y señala que los estados que estén suscritos a ese convenio, deberán proporcionar esa educación en forma como para poder estar acorde a esta normativa. Habla que la formación debe ser apropiada para el ejercicio de las funciones y que debe asegurar condiciones de empleo y trabajo capaces de atraer y retener personal  de enfermería en el ámbito.
En Argentina ya desde el año 91 hay leyes en relación a los 2 niveles del ejercicio de la profesión y tiene también una legislación que corresponde a cada una de las provincias. Tomamos por ejemplo Buenos Aires  que habla de 2 niveles, un primer nivel de licenciatura que tiene autonomía, que aplica un cuerpo sistemático de conocimientos para la identificación y resolución de situaciones. El segundo nivel habla del conocimiento técnico, el conocimiento para contribuir al cuidado de enfermería  dispuesto por el profesional y ejecutado bajo su supervisión. Esto fue del año 91 a nivel nacional y sigue vigente en la actualidad y habla de cuáles son las  condiciones que debe tener cada uno  de ellos.

La enfermería profesional tiene que tener un título habilitante otorgado por la universidad ya sean nacionales, provinciales o privadas pero siempre a nivel universitario, y también abre la puerta de centros de formación terciarios. Estas son algunas características de la legislación en Argentina. Habla de cuáles son los ámbitos de competencia, la docencia, la investigación y el asesoramiento sobre temas de incumbencia y como administración de servicios y cuando sean realizadas por las personas autorizadas para ejercer la enfermería. También delimita de alguna manera el campo de acción y habla de las diferencias que tiene que ver con técnicos y auxiliares. Para ellos es indiferente el término técnico o auxiliar.

Habla también de derechos y obligaciones y lo que tiene que ver con los ámbitos sobre los cuales está expresamente prohibido su ejercicio que tiene que ver con prácticas que vayan en menoscabo de la salud  y bienestar de las personas. También habla de la limitación en relación a personas que tengan enfermedades infectocontagiosas o alguna otra enfermedad inhabilitante, tiene que ver con cuestiones más habilitantes al trabajo, diferentes en lo que tiene q ver con nuestro país. Nosotros tenemos bastante separado lo que es la formación de la habilitación, el MSP habilita, nosotros formamos sin que haya ningún requisito intermedio entre la formación y la habilitación. Hay países que para la habilitación exigen el poder dar un test de competencia o una prueba determinada que admiten el ejercicio profesional. Uno puede tener el título pero no estar habilitado a ejercer la profesión a diferencia de nuestro país que es casi un trámite automático que tener el título y que poder ejercer.

En Perú en el año 2002, aparece la reglamentación y tiene un ámbito de aplicación nacional a diferencia de Argentina que tiene cosas a nivel nacional y a nivel provincial, y que puede diferenciarse de una provincia a la otra.

En este caso, es de aplicación nacional y se incluye solamente  al profesional de enfermería en la ley, no se incluye al personal auxiliar en la ley de ejercicio profesional de Perú, si abarca los sectores públicos y privados. Una de las cosas que habla la ley es quien puede ser nombrado o no enfermero y dice hasta cual es la pena de nombrarse enfermero sin serlo, cosa que no aparece en otras leyes.

Otra cosa de la que se diferencia Perú es que trabaja con un sistema de colegiado que nosotros no tenemos.

También pretendíamos traer a alguien a hablar de lo q es la colegiación, nosotros hablamos de colegio pero nuestro colegio no tiene, ni nunca tuvo las características de un colegio profesional, sino que es una asociación profesional con nombre de colegio, pero la nuestra no es una profesión colegiada, sí la de los abogados, escribanos, veterinarios y médicos.

La ley es exclusiva para el licenciado, no incluye al personal técnico y después habla de que se debe tener el título universitario, se prohíbe la denominación a quien use ese nombre sin tener el título, y habla de derechos y de obligaciones. Percibir la remuneración equitativa  por escalafón, contar con un ambiente laboral. Pone condiciones bien interesantes de considerar y que para nosotros puede ser un modelo para avanzar.

Habla de obligaciones y lo que tiene que ver con el código de ética y deontología de la profesión y que nosotros tenemos en ese aspecto una carencia, nos podemos manejar con el código de deontología del CIE pero en realidad no tenemos a nivel nacional un código propio de deontología o ética.

En Perú algunos de los ámbitos de competencia que están reglados en la ley y habla de las diferentes funciones. Cuando uno entra en la página es impresionante la cantidad de reglamentos de lo que tiene que ver con la colegiación. Hay varios links en la página que tienen solo acceso con el código profesional, por lo tanto uno no puede entrar, pero sí están los espacios que seguramente los profesionales consultaran y tienen la certificación profesional periódica. Aspecto que tampoco nosotros tenemos. Que de alguna forma esta mencionado en la ley nuestra pero hay que ver como nosotros vamos a trabajar en eso que en Perú hace muchos años está vigente y tienen esto de le recertificación periódica, cada tantos años las personas tienen q presentar las características de su ejercicio, que fue lo que hicieron para mantener el título habilitado, cosa que parece interesante en algunos aspectos.
Argentina permite por ejemplo el pasaje de un auxiliar a una licenciatura validando cosas pero no lo admite, concretamente para ser auxiliar es una formación y para ser licenciado es otra formación y no admiten, no permiten ningún trasvaso de un título a otro. Hay auxiliares, técnicos y licenciados, son los tres niveles y después el ciclo de complementación pero no está en la legislación reconocidos los títulos de posgrado, es solamente hasta obtener la licenciatura. Los otros posgrados que se pueden hacer, cada uno lo puede hacer desde el punto de vista académico según los requerimientos de algunos servicios, pero no está contemplado dentro de la ley.

En Perú hay también varios niveles, la tecnicatura el bachillerato y la licenciatura, aquí sí hay magister y el doctorado.
En El Salvador hay diferentes niveles, licenciatura, tecnólogos y auxiliares y en Paraguay también licenciados, auxiliares y tecnicatura. En varios países no está contemplado lo que tiene que ver con la formación de posgrado.
En nuestro país por lo que uno visualiza hay como ámbitos diferentes que regulan cosas diferentes, la formación de grado la regula la Universidad de la República que es autónoma, la habilitación la regula el ministerio y después a nivel del MEC regulan las escuelas privadas, por lo que hay diferentes ámbitos que es bien importante que podamos estar de alguna manera sincronizados e interactuando para que no hayan discordancias entre ellos.

Quiero mencionarles el boletín que uds tienen ahí impreso, que si se fijan a la derecha están las leyes y los decretos que corresponden a nuestro ejercicio profesional y nos pareció importante incluirlo. En la segunda hoja del boletín aparecen todas las normativas y los decretos que tiene que ver con los casos específicos de los diferentes servicios, el libro que reúne todas las normas que para cada uno de nosotros es casi como la biblia y el poder tenerlo a mano para poder determinar desde dotaciones hasta lo que tiene que ver con exigencias de las plantas físicas y los lugares donde nos desempeñamos como profesionales. Esta recopilado todo acá. Nos parecía bueno comentarlo".
 

Prof. Andrea Lucas: "Con Alejandro estuvimos pensando ¿qué cosas son las que nosotros debemos de comprender como profesionales desde lo legal y qué compete tanto a la persona propiamente dicha, como al profesional en sí? Muchas veces no tenemos habito de pensar en la consecuencia legal de lo que hacemos en lo cotidiano, y a partir de que tenemos una ley hay cosas que fueron cambiando"…

 

 



Dr. Alejandro Sobreda

Presentación Alejandro Sobrera

 

"Básicamente la charla está dividida en estos aspectos, primero la ubicación legal de la profesión del licenciado y del auxiliar, después comentarles los tipos de responsabilidad profesional en los cuales puede incurrir el licenciado y también  el auxiliar. Hacer allí dos reflexiones que apuntan un poco a ideas que deberíamos empezar a trabajar y después habíamos hablado con Andrea hablar de dos casos prácticos de la jurisprudencia uruguaya, que analizan la responsabilidad de los enfermeros. Estuvimos buscando casos prácticos, en Uruguay no hay tantos, y si tenemos que hablar del leading case o el caso más importante de los últimos años, en materia de responsabilidad de los profesionales de la enfermería, seria justamente el que tuvo en el día de ayer, su trascendencia penal y antes ya existía su sentencia civil. Se sumó ayer una sentencia que la logré conseguir hoy de mañana en el tribunal integra, que después la podemos difundir. Y al final, terminar haciendo una adenda, que la adenda es un poco eso, yo tengo una formación más que nada legal, carezco de la formación profesional y académica  que uds. tienen, muchos de los que están acá son distinguidos profesores de la academia y entonces traté con Andrea de nutrirme para armar esta exposición.

Un tema a destacar que me parece muy importante, y es que no todos los países cuentan con una legislación propia que regule una profesión, acá en Uruguay la hay, que es la ley 18.815 que es reciente del 2011 y a poco que uno la lee, ya en el primer artículo dice que regula el ejercicio de la profesión universitaria de enfermería,  también incluye a los auxiliares y la actividad, por un lado la parte profesional que sería el licenciado y por otro lado la actividad que desempeñan los auxiliares. Es una visión de la ley que podemos compartir o no y me surge una pregunta, porque he estado colaborando en algunas reuniones de trabajo que hemos tenido a nivel de decanato, por una lado está el profesional y por otro lado el auxiliar  ¿admitimos un tercer género con esta ley? ¿Hay espacio para regular y decir generemos otro género, o básicamente la ley ya nos dice que hay un profesional y hay un auxiliar? Esa es una pregunta que yo la hago desde lo legal, pero que también uds desde su lado académico y como formadores se la tienen que hacer, si admitir terceros géneros infinitos no requeriría acaso una reforma en la legislación, no lo sé"…

Lic. Mirtha Patiño "La tendencia mundial es llegar a un único nivel que es el profesional, es dignificar la profesión, entonces admitimos esto porque es nuestra realidad, pero más no… Es discutible pero vamos a la tendencia de mejorar la enfermería profesional para brindar los mejores cuidados al paciente"…

Dr. Alejandro Sobrera: "Ahí surge la pregunta, ¿nos quedamos con éstos dos niveles o estamos dispuestos a dialogar para aceptar un tercer nivel?, porque planteos de tercer nivel han existido y existen hoy día. Es importante recordar esto porque es la ley que tenemos, que está vigente, y se aplica, tal vez lo deberían recordar otras personas que son las que están trabajando en estos temas.

Otro tema que da proyección a la profesión es el tema de que la ley declara, reconoce la enfermería como una disciplina científica, y esto no es un tema menor. ¿Qué implica que sea una disciplina científica? Después lo vamos a ver. Tiene diferentes puntos que desde la profesión hay que plantearse. Uno de los temas que hablábamos con la decana haciendo esta preparación es el hecho de que sea una disciplina científica ¿implica que sea autónoma o no? O se integra a las distintas disciplinas relativas al área de la salud, pero sí tiene autonomía en algunos aspectos, y acá ya les planteo una duda que siempre me generó, es si a la hora de valorar la responsabilidad civil, penal, laboral, administrativa que puede tener cualquiera de ustedes en la profesión o los educandos de uds participa activamente los licenciados en valorar ese actuar o si son valorados por profesionales del área de la salud pero de otra profesión. Yo creo que ahí hay un pequeño debate para plantear y decir, nosotros si somos una disciplina científica, la vara con la cual vamos a medir nuestra responsabilidad la vamos a hacer nosotros ¿o la vamos a delegar en un tercero?, o por lo menos de qué modo podemos participar a la hora que se evalué el accionar de un buen profesional. Ese un tema que debatimos ampliamente.
Si debo evaluar jurídicamente la situación tanto del profesional como del auxiliar, obviamente como toda situación jurídica compleja, todo estatuto está cargado por un lado de deberes y por otro lado de derechos.

Nosotros vamos a hablar concretamente de la parte no de los derechos, que los hay y son muchos sino que vamos a hablar concretamente desde la parte de la responsabilidad. Todos los profesionales seamos médicos, abogados, escribanos, todos tienen primero un régimen de responsabilidad y si no lo tienen en forma particular responden por el régimen general que es un tema que para mí requiere abordaje desde la parte académica, es decir que a la hora de formar hay que formar pensando en las eventuales responsabilidades y sin ir  más lejos todos los hechos que han pasado  estos días ponen en el tapete eventuales responsabilidades penales de enfermeros de la salud.

En el ejercicio de la profesión o de la actividad del auxiliar se pueden incurrir, y pensamos en dar un pantallazo, se pueden incurrir en estos  tipos de responsabilidad, laboral que es la que se tiene frente al empleador, básicamente todos la deben de conocer, por incumplimiento de la parte típica digamos del contrato de trabajo que tiene q ver con llegadas tarde, que puede ser también administrativa que tiene que ver cuando además de haber un vínculo laboral hay un vínculo funcional porque uno forma parte del estatuto, de distintas formas los vínculos funcionales que pueda tener uno con el estado. Por un lado puede estar la responsabilidad laboral o administrativa y de lo cual sería muy bueno formar haciendo hincapié en esa  eventual responsabilidad. Y después esta la responsabilidad civil, es la responsabilidad en que puede incurrir un enfermero o un auxiliar en su práctica que puede generar  un daño a una persona, entonces es lo que habitualmente se conoce como la responsabilidad civil frente a terceros. Si hay una responsabilidad civil, generalmente es demandado el patrón, sea estado o sea persona pública quien tenga que resistir esa demanda. Esta es una tendencia mundial donde se demanda no solamente a la empresa o al ente estatal sino que se demanda también en forma personal al profesional que incurrió eventualmente en responsabilidad".

Prof. Andrea Lucas: "Esto ha hecho que se vea mucho en Uruguay, no tanto en enfermería sino en el caso de los médicos, muchos de los profesionales, más que nada de las áreas quirúrgicas, todos tienen seguros, y hace a este cambio de tendencia de los juicios por mal praxis o por errores y responde a esto a esta realidad de cambo de las personas, que son los clientes que van reclamando frente a estas cosas. En estados unidos ya hace muchos años se ve en todas la profesiones mucho de lo legal y reclamación, trabajan todos con seguros, hemos visto muchas películas en donde dicen llegamos al límite, el seguro no te cubre, el medico tampoco, quien es el responsable. América latina que muchas veces viene atrasado en muchas cosas, esta tendencia se viene dando, esta reclamación para los profesionales en el Uruguay está instalada. Hoy los médicos por ser hasta culturalmente más visibles lo sufren y se están haciendo seguros. Y mucho de lo que pasa, va a pasar también con las enfermeras que si bien no hay una costumbre de que las enfermeras tengan seguro  se va a ir tendiendo en el tiempo de acuerdo a lo que se viene demostrando y estuvimos investigando, hacia una protección frente a la mal praxis".

Prof. Zoraida Fort: …"Se debe generar una cultura de seguridad con el enfoque en lo correctivo, mejorar la calidad y no en lo punitivo. Es el camino que se visualiza"…

Prof. Fernando Bertolotto: …"Lo que observe en otros países es que cuando estos temas se plantean de responsabilidad civil y responsabilidad penal profesional  en el campo de la salud, en general el profesional, la corporación lo hace desde una perspectiva defensiva y raramente desde la perspectiva del interés general y en particular de los usuarios. Creo que es un posicionamiento tanto político como ético que necesita ser pensado en particular en estos momentos porque la perspectiva no es la misma cuando se plantea de un punto de vista que desde el otro. En lo particular me parece que justamente la ausencia de una reflexión profunda sobre lo que implica este tipo de posicionamiento, explican y reproducen seguramente muchas veces la tensión que hay entre profesionales y usuario y la dificultad de dialogo que hay que muchas veces se lleva a el único espacio donde se puede redimir es en los tribunales. Y la experiencia muestra que cuando hay espacio de dialogo instaurado el tribunal es mucho más raro y mucho menos costoso para todos. La actualidad lo muestra y creo que es un elemento a considerar cuando todavía no estamos en esas lógicas y prácticas y que no se instalan en la práctica y en la cultura  de manera casual, esto corresponde con una cultura y con cierto modelo de sociedad y de organización que domina y la cultura de la seguridad y los aseguramientos nos empujan también a construir sistemas que no son necesariamente siempre los de mejor interés ni para el profesional ni para el usuario en este caso".

Dr. Alejandro Sobrera: "Está muy buena la visión y yo creo que lo que hace falta es reflexionar sobre todo esto porque la responsabilidad profesional está allí. Hay que ver como se soluciona y cuáles son los canales que se tienen y creo que deben de participar más activamente quienes están involucrados que son ustedes desde todo punto de vista. Y ni que hablar que la academia debe ser el lugar desde donde se reflexione y se piense. Hay un tema que no se puede obviar tanto un enfermero como un médico puede incurrir en responsabilidad penal, para que exista un delito lo que tiene que haber es una acción o una omisión típica como se dice jurídicamente, es decir que coincida con un tipo legal, que sea antijurídica que se lesione el bien jurídico y que sea culpable. El reproche penal exige eso acción omisión típica antijurídica y culpable, eso es le delito. Básicamente lo más clásico es hablar de homicidio que es toda acción que diere muerte y básicamente ahí se cumple para explicarlo más sencillo. Es un aspecto muy importante la responsabilidad penal porque es subjetiva, en la responsabilidad civil en la medida que es complejo, por ejemplo en los actos a veces intervienen otros profesionales, médicos, cirujanos entonces se habla a veces de que la responsabilidad civil pasaría a ser compartida o se diluye, cuando hablo que se diluye es que no se puede corroborar quien cometió el error médico o el error profesional desde el lado de la enfermería. Y cuando hablo colectiva es porque es de todos, a veces hay traslados de situaciones que todos van abalando en cual todos van quedando y son alcanzados por la responsabilidad. Pero la responsabilidad penal es muy importante  porque es subjetiva y es personal aquí no va a pesar si el ente estatal o la persona jurídica para la cual trabajo tiene contratados sus abogados y sus seguros, ahí soy yo frente al juez penal y mi suerte está echada. Esa es la realidad. Yo creo que hay que reflexionar también como se puede formar para prepararlos para esos momentos porque indudablemente estando en el ámbito de la salud alguna vez se han enfrentado. Esto es lo que serían los distintos ámbitos responsabilidades,  a veces tiene que tener en cuenta que el mismo echo tiene distintas consecuencias, en el mismo echo puede ser que me hagan un sumario y me separen de mi cargo funcional público y pierda el trabajo y ese mismo echo me puede hacer que yo tenga que hacer frente a un juicio por responsabilidad civil en el cual termine embargado y tengan que rematar mi casa o el mismo echo puede hacer que yo termine preso. O sea todo eso en el ámbito de la profesión por eso es un tema delicado que hay que pensar y formar desde allí.

Siempre se habla de la impericia profesional, cuando repasaba sentencias el tema era si había actuado el licenciado o el auxiliar o el medico con negligencia, impericia, imprudencia, todo giraba en torno allí. Habitualmente se dice que hay impericia cuando hay un apartamiento  de la lex artis o del modelo profesional. Gamarra que es el principal exponente a nivel de derecho dice que cuándo se refiere a la responsabilidad medica que es casi todo lo que vamos a encontrar cuando buscamos sobre estos temas dice que la reglas que se infligen son reglas del orden científico, como la ley que declara que la enfermería es una disciplina científica, reglas de práctica médica a que constituyen el acervo técnico del saber científico de la profesión, esto determina que para juzgar la responsabilidad es menester que le juez tenga en cuenta un estándar o modelo que es lo que más me interesa a mí, es decir, nosotros cuando formamos tenemos que formar para que se entienda que las violaciones pueden desencadenar todos estos procesos.

Les traje una cita de lo que vendría a ser la culpa profesional, es la desviación o el apartamiento de una regla de conducta, quédense con eso que es más claro. Y todas estas cosas nos llevan a hacer una primera reflexión. Cuando hablamos de una eventual responsabilidad de un profesional de la enfermería o alguien que desempeña la actividad, ¿debe necesariamente participar un profesional de la enfermería? O puede ser valorada exclusivamente por una junta médica?"

Prof. Mercedes Pérez: "Mirando concretamente el caso éste en el que ayer salió la sentencia veíamos que no se consultó a ningún enfermero en ningún momento, a ningún referente de enfermería, quien termina dando los datos de mayor contundencia es la catedra de medicina legal.  Bueno entonces decíamos preparando el tema, en este caso no hubo participación de enfermería desde ningún ámbito porque ni siquiera a nivel institucional de ASSE, ni siquiera a nivel del ministerio, ni siquiera a nivel de la facultad, no hubo ninguna consulta   a ningún profesional de enfermería en este sentido y tampoco aparece en los escritos cuando se fundamenta el caso. Y a nosotros eso nos preocupaba porque se está midiendo una cosa con una visión desde otra profesión. Lo planteo a veces desde el ridículo, porque a veces queda más claro, en que situación que un médico está involucrado llama a una enfermera para que resuelva si actuó bien o mal. No pasa, y nosotros tenemos aún esa situación en que todavía nos juega el imaginario social en cuanto a la cultura de nuestra profesión que todavía estamos ubicados culturalmente dependientes de los médicos. Fue una parte de nuestra historia pero que ni siquiera ahora la ley lo respalda, incluso ayer cuando leía el artículo de la prensa pensaba, hasta donde, porque el día que llame al Dr. Rodríguez de la catedra de Medicina Legal para invitarlo él se sorprendió de que enfermería tiene una ley. Entonces ayer leyendo el articulo me sorprende como la catedra de medicina legal tomo determinadas apreciaciones desconociendo la ley de ejercicio profesional.

Y también preocupa que tanto estamos preparados para participar en una cuestión de estas porque por distintas causas quienes hemos tenidos que ir alguna vez a un juzgado a  declarar por una situación profesional sabemos que no es nada fácil el poder estar en ese espacio y como nos estamos preparando para eso es también parte de lo que tenemos que debatir intercambiar y ver cómo podemos fortalecer esos aspectos.

Hemos convocado de la misma manera que en foros anteriores y vemos que aun hoy no es un tema que convoque demasiado cuando estas cuestiones se debaten".

Prof. Miriam Costabel: "Voy a empezar con una frase que dice que generalmente nosotros nos ocupamos de lo urgente y no de lo importante, creo que este foro se ocupa de lo importante y no de lo urgente, porque siempre estamos apagando incendios. No es casual, o tal vez sí que haya salido esto en la prensa, esto es jun debe y me parece muy bueno que haya llegado el momento de hablar de estos temas aunque seamos pocos. Yo voy a contar una situación que viví con lo que Mercedes estaba planteando de porque la facultad de medicina interviene, y yo lo puedo explicar por lo que viví, es realmente por los vacíos, nosotros tenemos grandes vacíos y hemos hecho algunos intentos de suplir esos vacíos. Cuál es el principal, mas allá de que uno es profesional si no conoce su ley, bueno tirón de orejas, porque no estas sintiéndote muy profesional, no sabes cómo te van a juzgar, y más cuando trabajamos en situaciones de evento adverso, por no decir situaciones de riesgo, nosotros pertenecemos a red de seguridad paciente internacional y trabajamos con eventos adversos, medicación y las enfermeras podemos contar mil situaciones de eventos adversos y eso nos ha posturado a nosotros a ver el riesgo pero ha posturado al ciudadano, no en vano el MSP crea la atención al usuario y ahí hay quienes lo atribuyen al tema de las redes, al tema de que cualquiera googlea lo que le pasa y sabe lo que le tendrían que hacer y va y reclama porque no les hacen una tomografía o una radiografía y ahí aparece la demanda. El vacío al que yo me refiero quizá por muchos años nosotros no tuvimos una ley, sin embargo había peritos de enfermería en la suprema corte, y no eran convocados porque no tenían una ley, no éramos convocados porque la ley ¿Dónde nos respaldaba? Eso era lo que te decía el juez en la suprema corte cuando de repente en algunas situaciones por la parte o la contraparte eras convocada porque la gente quería saber, en los hechos que yo he actuado como perito, he actuado siempre en lo que es la deontología porque si es un ato de mal praxis directamente llaman al médico. El vacío hizo que nosotros viniéramos a la facultad y planteáramos un curso de formación de peritos y ahí es cuando el CEDU manda a formar dos personas a Buenos Aires a hacer el curso de peritaje. Y los peritos que hoy estamos en la lista, concursamos, se nos hicieron dos o tres entrevistas y ganamos solamente por nuestro propio currículum, y hemos trabajado, yo ya he tenido 28, 30 casos pero nada que ver con la realidad porque cuando estaba frente al hospital de clínicas que tenía 1000 funcionarios más o menos a cargo, eran cientos las demandas  del ciudadano, del usuario y la familia pero también entre los propios profesionales de todo tipo, penales, civiles e incluso nosotros como profesores vivimos esas mismas situaciones y ahí fuimos convocados para preguntar, pero claro como éramos profesores no tampoco como enfermeros.
El hecho que quería decir, porque la necesidad de que esta casa de estudios pueda retomar ese expediente que todavía debe de existir donde nosotros planteábamos, y les voy a decir más, fue cuando se hizo la investigación en Latinoamérica de los tres países con Alma Carrasco  de salud laboral a nivel nacional entre los tres países financiadas por OPS, ahí nosotros planteábamos la creación de un curso de formación de peritos en el país que lo hiciera la facultad de enfermería y eso sería uy bueno volver a retomarlo porque lo necesitamos, porque lo que dijo el juez en aquel momento  que le reclamo la familia, porque un perito no le va a decir al juez por qué no me nombra a mí y nombra al médico?  Pero la contestación fue que no tenemos una ley que nos respalde. Ahora si hay una ley que nos respalda, de todas maneras los peritos para otras profesiones son15, 20, en esta profesión no se"…

Dr. Alejandro Sobrera: "Son  5, creo que ya han dicho las ideas y está bueno que salgan solas, pero básicamente el camino que se pretende recorrer y reflexionar es ese. Yo acá les traigo la ley, el código general del proceso es lo que regula el proceso civil, hay una norma muy similar en el código del proceso penal que básicamente cuando habla en materia probatoria distingue distintos medios de prueba, testimonial, la documental, la declaración de partes y hay una que los abogados conocemos como la prueba pericial  y la ley pericial dice que procede cuando sea necesario verificar hechos que interesen al proceso, que sean necesarios conocimientos técnicos especiales, es decir cuando se requiere probar hechos que sean necesarios al proceso  y científicos se tiene que traer un perito. Hay una ley de enfermería entonces si  lo que se está evaluando es perteneciente a la enfermería, a la mala o buena praxis, lo que tiene que ver con lo que se llama la lex artis, el buen método utilizado, tiene que acudirse necesariamente al ser una disciplina científica a la opinión de un perito que tenga formación en enfermería, no es lo mismo que recurrir a un perito que tenga formación en otra área de la salud, porque hay protocolos que son propios  de la enfermería, hay decretos que regulan la dotación, con cuantas personas tiene que contar el profesional, cuantos auxiliares, todo eso son protocolos de actuación  del profesional de la enfermería".

Prof. Andrea Lucas: "Sumado a eso  está lo que es de uso y de costumbres nadie puede entender, a no ser el que desarrolla la tarea cuales son los hábitos de uso y de costumbre porque hay cosas que están implícitas en los  lugares de trabajo, que si bien desde el punto de vista legal no se pueden tomar en cuenta, pero uno sabe, y el que va a hacer la pericia, no es lo mismo tener el hábito decir paso la guardia paciente por paciente que en la enfermería, no es el mismo  y sin embargo otro que juzgue esta situación que no es de nuestra área, por ejemplo un médico nunca entendería que significa ni siquiera el pase de guardia o si es importante hacerlo en la cama o en la enfermería. Y eso no está implícito hasta la necesidad de tener peritos de nuestra profesión porque la cultura también tiene un peso bien importante. El hábito, los ritmos de trabajo, porque la historia hace a la diferencia y esas era una de las cosas bien importantes que veíamos de conversar con ustedes hoy sobre este tema que hace el beneficio de tener una ley. Cuanto amplia también la necesidad de diversificar la profesión enfermera".

Dr. Alejandro Sobrera: "Ahí viene la pregunta si tomamos en cuenta la legislación que hemos visto si las pericias sobre violaciones o no de la lex artis de la enfermería deberías realizarse por peritos en la materia es decir licenciados en enfermería y después vienen como subdesarrollos, sabemos que hay peritos en Uruguay Miriam Costabel ya no ilustro. Yo chequee armando esta presentación en la página del poder judicial y debe de tener 100 médicos con distintas especialidades, 30 arquitectos, todas las profesiones tienen, incluso abogados hay allí y después en enfermería hay 5 peritos. Llame a Miriam para consultarle porque a mí me preocupaba la formación, es decir, debemos reconocer que en la facultad de arquitectura ay formación de peritos y la facultad de medicina que tiene la cátedra de medicina legal. Entonces hay una especialidad, pero que formación tienen los que están en Uruguay y después bueno ver si hay necesidad e interés en formar peritos en enfermería y qué consecuencias puede traer eso para el desarrollo de la enfermería que existan peritos que tengas conocimientos legales porque generalmente se deben juntar muchas disciplinas para arribar a una conclusión.

Carnelutti que es un profesor de derecho, a mí siempre me gusta citar alguna cosa dice “así como el juez no puede verlo todo, con igual y aún mayor razón no puede saberlo todo”.  Es evidente que alguien tiene que ilustrar al juez para que tome una buena decisión.

Devis Echandía que es un profesor de derecho procesal dice algo similar: "El juez es un técnico en derecho, pero carece generalmente de conocimientos sobre otras ciencias"(… ) Es necesario acompasar el conocimiento de otra ciencia al del juez.
Guido Berro, creo no merece presentación, todos lo conocemos, fue grado 5 de medicina legal durante mucho tiempo, ellos tiene un libro sobre medicina legal muy interesante que toca temas que tiene que ver con la profesión de uds. El tema de la historia clínica, registro médicos, como se llevan, que conclusiones pueden sacarse de ellos? Son todas cosas sobre las que yo creo que habría que formar y seguramente se hacer pero habría que hacer el giro hacia la eventual responsabilidad.  El expone refiriéndose a la Medicina Legal, que, la misma, comprende no solo los problemas relacionados con la Justicia que es lo que hemos hablado, sino también a la responsabilidad de los médicos, vinculados con la mala praxis, y dice que es necesario contar con una formación médico legista y lo que conocen es como se hace una pericia, como se tiene que determinar la lex artis, los usos y costumbres si se pueden integrar o no, si hay un apartamiento en una rutina si está justificada, si el enfermero debe dejar constancia de eso en la historia clínica, si debe antes consultar, si hubo tiempo o no para hacer la consulta, si era la mejor herramienta y si se hizo algo por debajo del estándar medio, son todas cosas que se den analizar".

Prof. Zoraida Fort: …"Mi experiencia relacionada a eventos adversos, tanto con implicancia de enfermería como médica, nos llamaban a las jefas de departamento a tratar los casos y obviamente uno iba con el tema práctico pero no con una visión de aspectos legales y eso es muy importante".

Prof. Margarita Garay: …"Nosotros hacemos hincapié en todas las clases que damos desde el primer año es la importancia de los registro de enfermería que tiene un valor legal, yo recuerdo que cuando iba al Pereyra Rosell a trabajar todos los casos de maltrato como Munchausen muchas veces lo determinan a través de los registros, está la madre sube la temperatura, se va ña madre, baja la temperatura, entonces el registro de la enfermera, sistematizado, prolijo, y legible sobre todas las cosas, yo insisto en eso, que lo firmen con cedula y eso es una cosa que hay que machacarla porque tiene una importancia legal muy grande que a veces el profesional no le da ninguna importancia".

Dr. Alejandro Sobrera: …"Tal vez el giro que yo planteaba hablando un poco con Andrea y mercedes es que la enfermería produzca sus peritos y que participen. Desde el punto de vista jurídico cuando hay temas complejos lo que se hace es la famosa junta médica esperemos que en unos años se pueda hablar de junta de profesionales de la salud donde para determinar una eventual responsabilidad participe un profesional de la enfermería, no solo la junta médica con sus distintas limitaciones".

Prof. Fernando Bertolotto: … "Muchas veces estamos obligados a ejercer una mala praxis por un sistema que ni funciona, entonces somos testigos cómplices de lo que está pasando y estamos avalando cosas contra nuestros propios intereses, pero solos es evidente que nunca vamos a lograrlo porque estamos en una posición particular, que corresponde a una historia, a un sistema, intereses cruzados que explican esa situación, entonces solos no lo vamos a poder hacer"…

Dr. Alejandro Sobrera: "En síntesis, casualmente la semana pasada habíamos buscado la sentencia de la responsabilidad civil de los enfermeros asesinos, que paso desde el punto de vista práctico para comprenderlo, el juicio civil termino antes que el penal, el penal concluyo ayer peor la suprema corte de justicia puede opinar otra cosa. En la sentencia civil se había demandado por parte de una de las familias por daño moral y demás tanto al centro hospitalario como al propio enfermero por responsabilidad civil, básicamente porque le habían avisado desde la policía que la causa de la muerta no era lo que surgía en la partida sino que había existido una omisión. Yo les traje algunos extractos de la sentencia que me parecen importantes, estamos analizando la responsabilidad profesional de los enfermeros, acá dice: la prueba principal acerca de la relación de causalidad surge de la pericia medica realizada en el ámbito penal prueba cuyo traslado de esta causa fue solicitada. Es clarísimo que con lo que se contó, fue con na pericia médica, mediante una junta médica, y fue lo que le juez tomo para determinar si existía o no, si iba a hacer lugar o no a la demanda de responsabilidad civil. Es trascendental la participación a nivel pericial porque es lo que toma en cuenta el juez. 
El juez difícilmente se aparte del resultado de una pericia médica (…)

Lo que queríamos destacar de éstos casos es que el examen de la conducta fue valorado por la justicia tomando en cuenta un dictamen pericial, dictamen en el cual no participo ningún profesional que entiende ese lex artis (…)

El análisis fundado en la relación de causalidad entre el resultado y la conducta del profesional, todo el análisis de la asistencia se funda en que ocurrió entre la conducta del profesional y la muerte, y ese análisis si es realizado por la junta médica y eso tal vez esté bien pero para analizar la conducta del profesional se debería recurrir a alguien de la profesión.

Y después algo que no es menor es que tuvo mucha trascendencia la historia clínica y en síntesis se los digo honestamente porque ellos dijeron que la metodología utilizada era una, y cuando se comprobó la historia clínica esa metodología no cerraba. Es muy importante el tema de la  historia clínica, formar, y de los registros médicos.

Para cerrar sería bueno realizar un estudio profundización y fortalecimiento de lo que es el desarrollo de la disciplina de enfermería en estos aspectos legales. Debería buscarse tal vez como decían hoy posgrados, pero creo yo que sería necesaria una formación más curricular".

Prof. Miriam Costabel: …"Debería ser una especialidad de modo que teniendo el título de licenciado, como el perito médico tiene el titulo médico y es especialista en medicina legal para nosotros debería ser lo mismo para ser de alguna manera reconocidos.

Y ya que tengo uso de la palabra hacer una propuesta, mas allá de que ahora salimos como impulsados a reactivas esto y actualizarlo, y más que ahora hay más gente interesada porque antes uno estaba medio solito con esa idea, había tantas prioridades, pero creo que desde el debate de hoy debería salir, y no voy a decir una declaración porque creo que no sería adecuada con lo que está en la prensa hoy, pero sí debería salir una expresión un memorándum porque aquí hay representación está el MSP, está la CONAE; esta ASSE y esta la FeNF, dónde el centro del mensaje justamente sea ese, hoy la enfermería profesional, científica, tiene una ley, y hoy reclaman las enfermeras su peritaje, cosa de que a la población nunca se le ha ocurrido y en el pasado no era posible porque no se tenía la ley. "

Dr. Alejandro Sobrera: "Yo reclamaría más activamente la participación, pero para participar hay que formar".

Prof. Miriam Costabel: "Quiero decir algo, porque nosotros siempre le corremos de atrás a los eventos y en este momento que todos estamos con la desgracia que paso en la casa de ancianos, todos estamos con el alerta de que enfermería nuevamente esa en la prensa, o sea, hoy nosotros somos representativos en un foro, un debate, para quizás tomar el compromiso de acelerar la especialidad porque es oportuno y también para cambiar el ideario que tiene nuestra sociedad que justamente piensa que el medico lo es todo y sin embargo con lo que ha sucedido con los ancianos la gente cuando consulta, lo han hablado en estos programas que son escuchados por todos, preguntan, no había enfermeras?, aprovechemos".

Prof. Andrea Lucas: "Creo que se ha dado lo que realmente buscábamos, un debate para conversar de estos temas que a veces vemos tan lejos, pero todos los que trabajamos en esto sabemos que en el día a día estas situaciones son reales. Quiero agregar que hay representación de los egresados también y eso suma mucho a esta discusión, así que bienvenidos porque son fundamentales para trabajar en este tema, y creo que sería muy oportuno sacar una declaración en donde pensemos estas cosas, la necesidad de que nosotros seamos los que podamos tomar decisiones o ser un aporte a los jueces para que tomen una decisión en equidad. La justicia está cuando nuestros propios colegas son los que nos juzgan o dicen lo que podría haber estado bien o mal. Otras profesiones realmente no nos conocen, no saben lo que hacemos, nos subestiman muchas veces y realmente necesitamos que seamos nosotros, como colectivo, los que trabajemos sobre esto"…



Dr. Zoraida Fort.

Presentación Zoraida Fort

 

CONAE: Estado actual de los aspectos legales.

…"La CONAE es una comisión que funciona a nivel del MSP creada en el 2005 por resolución ministerial y tiene como principal objetivo definir políticas de desarrollo de la enfermería a nivel nacional. En lo personal me integré a la CONAE el año pasado, en el 2015, obviamente del 2005 al 2016 han pasado ciertos trabajos que es bueno destacar. Mercedes mostró el libro que está en formato digital y que hoy por hoy es una guía para aquellas personas que trabajan a nivel tanto de gestión como operativo sobre dotación que en ese período se desarrollaron. (Servicios de enfermería, definiciones sobre dotaciones, descripciones de cargo).

La ley del 2011 se decretó en la ley 18.815 y la reglamentación 354 en el 2014. Quiero destacar, y un poco seguir lo que planteo el Dr. Alejandro es que está vigente.

Otros productos que me fueron antecesores, es el censo de enfermería del 2013, que realmente valoró el número y los diferentes conceptos sobre enfermería.

Del 2015 al 2016 se hizo un diseño de matriz que se ha difundido y que en ella nos basamos en 4 ejes para trabajar, son la formación, las condiciones laborales, el desarrollo profesional y el modelo de atención.

La reglamentación que está en proceso de aprobación, y que está vigente fue reforzada por una institución privada y que nosotros hicimos los descargos correspondientes. Es decir, se presentó un escrito conformado por un grupo que trabajo en la ley y la reglamentación y apoyado por Alejandro sobrera, lo que me parece importante y destacado su apoyo profesional.

También comenzamos el año pasado un trabajo conjunto con la Facultad sobre la ley de residencias que luego quedo en stand by, pero me parece que puede haber necesidad de retomar.

El tema de las guías de buenas prácticas en conexión con Canadá y otro punto importante ya que estamos hablando de normativas es la participación en los convenios colectivos. He tenido la oportunidad de integrar la tripartita que me parece muy importante sobre todo cuando tenemos que definir el tema de salarios y condiciones laborales.

Y recordar junto con lo que dijo Mercedes del boletín que nosotros lanzamos y que si bien está en formato papel, vamos a ver la posibilidad de que llegue a todos en formato virtual. Si uds. entran al observatorio, www.observatoriorh.org hay una pestaña de enfermería y donde encuentran a la CONAE con todo actualizado, tanto programas educativos o sea congresos jornadas y también toda la información que nos manda OPS.

También hemos participado en algunas instancias apoyando a Natalia Dutra, que integra una comisión de formación en el Sistema Nacional Integrado de Cuidados.

Esto es como un resumen de los avances que hemos tenido.

También me parece importante detallar algunos puntos que hemos obtenido del censo. Estoy trabajando en la división monitoreo y evaluación de personal y soy la única integrante profesional de la salud, allí hay economistas, sociólogos, politólogos, y creo q es importante destacar el censo porque es lo que nosotros a veces podemos fundamentar, el censo, la encuesta de enfermería y el debate, fueron los antecedentes que nos llevaron a realizar la matriz programática.

Tomando de Malvarez y Castrillón del 2008, me parece importante tener en cuenta la política de formación, la legislación laboral, la educación para generar mejores oportunidades para el personal de enfermería y generando de esta forma calidad y competitividad.
En ese censo los datos macro que existen, para ese entonces registraron 5285 licenciados de los cuáles se encuestaron 3946 casos, es decir personas y de auxiliares 18990 de los cuáles obtuvimos respuesta de 11000. De este censo podemos decir que un 65% de la población de enfermería estuvo censada.

Todos conocen el libro, está en formato digital y se detecta un multiempleo que afecta a un 30%, parecería por las percepciones, que un número importante trabaja en dos lados, pero el censo dio un 30%.

Dentro de la formación de la especialidad de licenciados en enfermería se obtuvo que el área más requerida es la de cuidados intensivos, luego gestión y por debajo ya casi en el final de la bases  el experto o posgrado en comunitaria o salud familiar, contradictorio al modelo de atención donde todos declaran la necesidad de un modelo basado en el primer nivel.

Se constató que el 40% de los encuestados a nivel público están en condiciones o próximo a terminar bachillerato o ya terminado, lo cual podría ser un grupo en la propuesta de formación de profesionales en la licenciatura.

El ausentismo laboral se ve como un problema genérico y a resolver, muchas veces hablamos que mejorando los entornos laborales generamos salud ocupacional pero también los eventos adversos y  las dificultades con la rotación de personal pueden acentuar más este fenómeno.

Dos características, la escasez y distribución se dan no solamente en Uruguay, sino en la región y en muchos países de todo el continente donde sabemos que la mayor concentración de enfermeros profesionales se da en América del Norte. La enfermera clínica es la que está más en la línea de acción y es a la que más tenemos que apoyar.

En esa matriz que nosotros hablábamos tomamos los procesos, seleccionamos los objetivos, estrategias y metas de las cuales algunas como las dotaciones lo priorizamos, es uno de los principales puntos que tenemos en nuestra agenda. Las condiciones laborales sobre todos los sistemas de descanso es lo que se está trabajando actualmente y lo pensamos culminar entre octubre y noviembre con una participación a través de talleres.

La CONAE está integrada actualmente por instituciones tanto académicas públicas y privadas por servicios asistenciales colectivos, públicos y privados entre ASSE, IMM, BPS, MEC, FUS y UMU, cada uno tiene un representante y un alterno, y es importante que desde las bases reconozcan o identifiquen a su representante en la CONAE para hacer sugerencias propuestas o necesidades. Funciona en Comisiones en primer piso cada 15 días.

Además de que lo que en el boletín tenemos sobre las normativas no es menor quiero también recordarles el tema del convenio colectivo del 87, que está vigente y que fue formado por la tripartita, la patronal, los gremios y el ministerio todo lo referente a descripciones y salarios.

Entrando en lo que es la ley y la reglamentación voy a hacer brevemente un poco de historia y si quieren pueden hacer aportes la gente que lo vivenció y después es en lo que augusto el Dr. Augusto se va a centrar. La legislación comenzó a partir del año 87 a nivel nacional por la Federación Internacional de Florence Nightingale y el Colegio de Enfermeras, un proyecto Iberoamericano de regulación de la enfermería y ahí se seleccionaron dos representantes la licenciada Farro y Soledad Sánchez. Si bien desde el 87 hasta el 2011 cayó mucha agua al río, casi 25 años, la primera etapa fue recolectar leyes y decretos que afectaban a enfermería a través del análisis del Consejo Internacional de Enfermeros y se comenzó en un taller en Quito.

En la segunda etapa la ANU aprueba la creación del Comité Nacional de Enfermería, CONADELE en mayo del 88.

La tercera etapa fue a partir del 88 en unas jornadas de enfermería que se aprueban los objetivos, estrategias y plan de acción. En ese contexto latinoamericano se analizan los diferentes modelos en otros países.

La  cuarta etapa fue la discusión y ajustes del proyecto a nivel nacional, o sea fue un gran esfuerzo de múltiples actores de Montevideo y del interior que culminó con una discusión latinoamericana en Puerto Rico en el 90 y a través de los gremios. Desde el 90 entonces a través de un anteproyecto se difundió a través de una asamblea general y ahí se definieron las fuerzas de trabajo y la existencia de los dos niveles. En el 91 empiezan las piedras en el camino, se presenta Comisión de Higiene y Asistencia de Diputados con dificultades. En el 91  entonces se creaban 3 nuevos niveles del personal de enfermería. En el 95 se presenta a Comité de Salud en el Senado y existe un desacuerdo del anteproyecto y se hace una nueva red de elaboración que se aprueba en el 99.
La quinta etapa fue a partir de la aprobación de la ley de ejercicio y con surgimiento en el 2011.

Como reflexión: es un proceso de más de dos décadas, participativo, plural, continuo y con ciertas irregularidades que se dieron tanto a nivel gremial como académico…

Finalmente me pareció bueno comentarles tomando de la legislación de las profesiones, la articulación de lo moral con lo  ético, nosotros hablamos de bioética y uno de los puntos de la bioética es la confidencialidad, si bien están todos los eventos adversos.
Para nosotros nuestra principal dificultad es la fragmentación que creo que la concentración de fuerzas es lo fundamental para la profesión y todo lo hablado anteriormente me parece muy importante.

Si queremos cambiar la realidad, si queremos ser enfermeros profesionales saludables, tenemos que asegurar la alta calidad y los contextos de trabajo.

En el observatorio pueden ver todo lo que nosotros venimos ingresando y el correo de la comisión es comisió Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

 

 



Dr. Augusto Ferreira

Presentación Augusto Ferreira

"Ley de ejercicio profesional: vivencias y desafíos de un proceso colectivo"

 

"Para presentar la ley, como Zoraida iba a abordar más desde la CONAE, se nos ocurrió enfocar el proceso no tanto desde lo documental, sino desde las vivencias, que también hay que recogerlas, de las personas que estuvieron inmersas el proceso.

Va a haber una parte introductoria que es histórica aunque no se enfatice en eso y lo otro que se presenta son los primeros hallazgos, resultados de este proyecto de investigación, haciendo la salvedad de que lo presentamos hoy por invitación de la Universidad de la República, pero que todavía faltan entrevistar informantes calificados.

Un poco para ver qué es lo que cada una de las enfermeras que estuvieron involucradas y vivieron este proceso y desde ahí podemos recoger el proceso histórico.

Creo que como colectivo, una de las debilidades de nuestra profesión en Uruguay es que a veces nos encerramos cada cual en su servicio o en su universidad o en su cátedra y no tenemos una visión macro, general y tanto que hablamos de cosas integrales en enfermería, no tenemos una visión integral de la profesión.

Yo a los estudiantes cada poco les recuerdo que en la enfermería del Uruguay está la CONAE, y que la enfermería es una de las pocas profesiones que tiene un Consejo Internacional que la nuclea y estos son valores de la profesión que a veces pasan desapercibidos y creo que hay que insistir en eso. Uno no está solo como profesional, pertenece a un colectivo, ese colectivo pertenece a una asociación o tiene una comisión nacional en el ministerio (eso lo podemos ver un poco más hacia las asociaciones en Latinoamérica) y eso tiene un consejo internacional.

Este año el lema del CIE es: ¨Las enfermeras: una fuerza para el cambio. Mejorando la capacidad de recuperación de los Sistemas de Salud".

Si hay que mejorar la recuperación es decir que están "desrecuperados", que están colapsando y tienen los sistemas de salud que ser capaces de recuperarse, y obviamente lo que está diciendo el CIE es que las enfermeras, los enfermeros, tenemos esa capacidad de poder recuperarnos porque estamos en la línea de batalla.

No hay construcción de sistema de salud posible ni de sistema de cuidados si no se tienen en cuenta nuestros aportes profesionales. Es una realidad, ¿cómo pensar una construcción posible sin enfermería? La última directora de OPS la Dra. Mirtha Roses cuando terminó su ejercicio como directora de OPS, dijo en su discurso final que si hay alguien que contribuyó al logro de los objetivos del milenio, que era en aquel momento el norte de la OPS, fue enfermería. Eso lo debemos retomar y fortalecer cada día más.

El contexto en el que tenemos que poder recuperar estos sistemas de salud y contexto en el cual se desarrolla la ley, la ley tiene que permear en un contexto complejo que no facilita su implementación, te la complica.

Modelos de práctica clínica rígidos, Sistemas de atención centrados en la práctica, la pregunta es obvia ¿médica o de enfermería? O sea los sistemas de atención están centrados en la práctica médica biologicista,  no están centrados en las prácticas de enfermería. Un paradigma biologicista aún predominante, priorización de resultados económicos por parte de las instituciones. Alto interés en la tecnología de avanzada,  no tanto en los recursos humanos. Organización, a veces, poco adaptable a nuevas necesidades de atención.

Fíjense que la preocupación de OPS es lograr que los países tengan una enfermería de práctica avanzada en eso Mercedes ha avanzado mucho porque ha participado en reuniones. Está bien que enfermeros hagan maestrías y doctorados, pero precisamos enfermeros que sepan más y más de clínica, que sean expertos en cuidar mejor. Que estén en el primer nivel de atención y que sean resolutivas, después habrá que ver hasta dónde llega cada profesión, hasta donde no nos alejamos de lo que es nuestro rol profesional. Después ahí vienen las discusiones de le prescripción enfermera, muchas cosas para debatir. Acá más que nada lo que hace falta es una enfermería potente, práctica que sepa lo que hace con un paciente complejo o con una familia compleja si hablamos de enfermería comunitaria. Eso es lo que puede fortalecer más a la enfermería. Y yo totalmente de acuerdo con lo que dijo Bertolotto, la manera de enfocar esto es por el lado de en qué se favorece la sociedad, la población y el ciudadano si enfermería tiene una ley y si hay peritos de enfermería. Creo que la búsqueda del posicionamiento profesional pasa por el beneficio da a la sociedad, porque teniendo al usuario y a la sociedad de nuestro lado es la mejor manera.

Yo escribí un artículo hace dos o tres años para una revista chilena sobre gestión del cuidado y ejercicio profesional y la verdad cuando lo escribí pensé que estaba divino el articulo y los correctores me lo hicieron pedazos. Y la corrección mayor que me hacían y ahora digo, que razón tenían!!!, a pesar de que tuve que reformular todo el artículo, que estaba muy centrado en una cosa casi gremialista de defensa acérrima de la profesión, pero todo esto de la legislación, de la gestión de cuidado ¿en que beneficia a los ciudadanos, a la comunidad. Esto me decía el corrector de la revista y para mí fue un aprendizaje fantástico, hay que decir en que va a colaborar el desarrollo social en una cantidad aspectos vinculantes del país.

La ley está inmersa en todo esto: cambios profundos, nuevos sistemas de trabajo., procesos de reforma del sector, relaciones laborales diferentes, restricciones financieras, recambio y necesidades de personal, la aparición de un tercer nivel ¿sí o no?. Algunos piensan si hay un tercer nivel con cambiar la ley alcanza, no al revés, no puede haber un tercer nivel porque la ley no lo prevé.
Y en fin, todo se complica porque el bien que nosotros ofrecemos en un servicio de salud que es el bien del cuidado, es muy variado, muy complejo, muy difícil de medir, somos muy necesarios pero para algunas cosas parece que no lo fuéramos tanto, no es sencillo. La enfermería es una profesión con determinadas particularidades lo que complica mucho más.

Me gusta traer esta frase que es de Colliére que dice que "...para que la profesión enfermera pueda acceder a un ejercicio reconocido de su función... le hace falta explicitar lo que representan los cuidados enfermeros… y hacer que aparezcan sus efectos, tanto sanitarios, como sociales y económicos "... creo que por ahí va la cosa. Uno cuando viaja a otros países ve a enfermería en los diarios pero lo ve desde otro punto de vista, lo ve mostrando los efectos sanitarios, sociales, económicos que tiene sobe los sistemas de salud. Y por ahí puede estar el foco de nuestro reconocimiento más allá de tener una ley. Tenemos una ley, ¿para qué? Queremos reglamentarla, ¿para qué? ¿En que beneficia eso? Y argumentos y bibliografía hay cientos, de atención, seguridad del paciente, una cantidad de aspectos que podrían ser analizados.

De todas maneras nosotros decimos que no nos entienden pero ya Dorothy Johnson en el 59 decía:  ¨La cuestión de la existencia de un cuerpo de conocimientos substantivos los cuales pueden ser llamados Ciencia de Enfermería es problemático para los enfermeros y profesionales relacionados (es una pregunta considerablemente significativa y problemática para aquellas disciplinas que tienen poco desarrollo profesional)¨, o sea la enfermería tiene poco más de 150 años, es poco, estamos siendo parte de la historia y ella decía que es problemático, a veces no estamos convencidos nosotros que es una ciencia o los estudiantes que tenemos que mañana son los que van a estar en el mundo laboral, a veces es difícil convencer de eso, por lo que lo de la autora del 59 sigue siendo vigente todavía por más que nosotros digamos que somos ciencia, después en la práctica cuesta argumentar o mostrar esos resultados. 

Uno de los aspectos o de los roles fundamentales abordados por varios autores y que de alguna manera está plasmado en la reglamentación de la ley, no tanto en le ley, es la gestión del cuidado que es un poco lo que diferencia el rol profesional y que el año pasado en el segundo Debate Nacional de Enfermería sobre Sistema de Cuidados fue sobre lo que nosotros insistimos, uno de los mayores aportes que podía hacer la enfermería profesional era la gestión del cuidado, es decir gestionar los cuidados que se provean a través del sistema.

Para gestionar cuidados y hacerlos libremente se requiere contar con independencia en el ejercicio profesional, expresada en un respaldo de orden legal tal, que le permita asumir con propiedad las decisiones, funciones y acciones de enfermería y conducir su práctica en sintonía con las necesidades de salud. O sea para gestionar cuidados y hacerlos bien y de forma independiente se precisa respaldo legal. Gestionar cuidados significa tomar la guardia, trabajar con un grupo de auxiliares y en base al análisis de situación que tú te haces de la guardia, la organizas, la dirigís, distribuís el personal, pero a los auxiliares le das indicaciones de enfermería… la auxiliar no puede entrar a la habitación y decidir lo que tiene que hacer…, tiene que existir la indicación de enfermería que se centra en el cuidado. Y yo lo veo a nivel de la licenciada porque sigo vinculado a lo asistencial que no gestiona en el servicio y sucede a nivel de los supervisores también. Y sucede a nivel de las jefaturas de departamento. Hay que insistir en el rol profesional desde acá porque si no mucha ley pero si en la cancha no hacemos lo que promueve la ley no estamos avanzando. 

…Las experiencias particulares son muy buenas, pero en las instituciones asistenciales donde paso visita, realmente no se ve en líneas generales una gestión del cuidado. La gestión del servicio sí,  pero la gestión del cuidado, que es otra cosa, no es lo que se ve comúnmente. En la academia lo súper promovemos, pero después el estudiante se recibe y queda envuelto en ese tsunami de la práctica y no es tan sencillo…Habrá que ver porque cuando se llega al mundo asistencial se pierden una cantidad de cosas que están presentes.

…Se precisa buena enfermería en la práctica pero mi percepción es que no es así en la mayor parte de los casos y lo peor que tampoco nos perciben así, nos perciben más desde lo administrativo, desde la gestión del servicio, ahora, la gestión del cuidado, se está perdiendo y tenemos que recuperarlo, es un problema que no podemos decir que no existe.

En la Universidad Católica soy el profesor titular de la carrera de administración y gestión, y lo hemos conversado muchas veces con la catedra de Administración de la Udelar y  es algo en lo que yo insisto, desde el grado cuando se les da administración hay que insistir en dos vertientes, la administración del servicio y gestión, y la administración y gestión de los cuidados. … Lo que hay que enseñar es como administrar y gestionar un paciente con determinadas necesidades, hay que priorizar, planificar etc. Muchas veces en el grado no se los forma para que administren y gestionen un departamento de enfermería, hay que enseñarlos a administrar y gestionar una unidad de enfermería y si es de primer nivel, las tareas operativas de una licenciada en el centro de salud, hay que insistir en la gestión operativa.

Tenemos la ley de ejercicio, ya se ha avanzado sobre esto, y también como saben para la puesta en práctica, es necesaria una reglamentación, ya que en general, las leyes dan grandes lineamientos pero no especifican aspectos puntuales.
Más de 30 años de trabajo, un proceso de tres décadas en torno al logro de la ley de ejercicio profesional. La  Ley es decretada por Cámara de Representantes, con voto de todo el sistema político en el año 2011 después de mucho trabajo. En el 2005 el ministro Venegas la reflota, luego sale nuevamente al parlamento, discusiones en la Cámara de Representantes, en la Comisión de Salud  del Senado, participación de las dos Facultades en ese proceso y luego en el proceso de reglamentación el apoyo de toda la Comisión Asesora de Enfermería y de todos los colegas que participaron. El apuntalamiento de las dos facultades es importante en este proceso y creo que tuvimos una suerte, sin importar colores políticos, de tener a la Dra. Susana Muñiz que dio un impulso y un apoyo bárbaro. Fue varias veces a las reuniones de la CONAE apoyó este impulso. Y el proceso de reglamentación se da en los años 2012 y 2013.

¿Cómo se da este proceso? ya lo hemos hablado  no me voy a detener mucho, reuniones de trabajo de la CONAE para redactar un documento mártir. Talleres en diversos puntos del país, reuniendo a enfermeros para recibir aportes y puntos de vista, así como en los años 90 se viajó a muchos lugares en los años 2012 y 2013 también. Incorporación de aportes, asesoramiento con abogados, envío del documento a expertos y referentes del ámbito nacional e internacional. Nosotros mandamos el documento a ex asesoras de la OPS a decanas de facultades de otros países, a gente de centros colaboradores de OPS, a mucha gente que miró el proceso con una visión internacional. Reuniones de trabajo con todas las especialidades dentro de la Enfermería. Generación de documentos realizados por grupos de expertos en cada área. Guías de trabajo. Sistematización de datos e informes. En definitiva 9 artículos, 81 incisos, 3 talleres nacionales 2 años de trabajo, más de 80 reuniones y más de 100 profesionales trabajando en el proceso de reglamentación, por eso es que podrá tener sus falencias pero estamos orgullosos, el colectivo, porque fue un hito histórico.

En  ese marco surge  la idea del proyecto de Investigación: Ley de ejercicio profesional: Vivencias y desafíos de un proceso colectivo. Las vivencias que se tuvieron a lo largo de los 30 años, los desafíos que quedan de acá en adelante y un proceso colectivo.

El objetivo de este estudio fue conocer las vivencias de un grupo de enfermeras referentes en el proceso de legislación profesional y los desafíos que, desde su punto de vista, enfrenta la Enfermería para la puesta en práctica de la ley. Nos parece importante rescatar de la gente que ha vivido el proceso, como seguir de acá en adelante.

Es un estudio Cualitativo, con enfoque hermenéutico dialéctico. Al ser cualitativo la hermenéutica proporciona un método para la interpretación de los datos y la dialéctica proporciona formar categorías con acuerdos y desacuerdos.   El proyecto se está desarrollando de Marzo a Junio de 2016. Informantes calificados, alcanzados mediante técnica de bola de nieve. Hay muchos acá que ya han sido entrevistados y a otros le va a estar llegando la entrevista. Entrevistas en profundidad. Técnica de análisis de contenido para el procesamiento de los datos y teniendo en cuenta todos los aspectos éticos de confidencialidad…

La interpretación de los datos como es cualitativa es artesanal y siempre hay q trabajar de la manera más transparente.

En sus inicios por la década de los 80, se comienza construyendo un camino con esfuerzo, pero el camino se va construyendo y se empezaron a formar estas categorías, categoría inicio, categoría obstáculos, categoría hitos históricos, que pueden coincidir o no con lo que está documentado, pero acá no importa decir tal cual todo lo que paso, sino para el informante cual fue el hito histórico, seguramente falte alguno, pero el informante no lo consideró valioso. Las fortalezas del proceso y los desafíos que quedan por delante, en algunos eventos presentaremos los resultados finales de la investigación.

En la categoría inicio surgen las primeas inquietudes, en la Asociación de Nurses del Uruguay. Hay apoyo de la fundación Kellog para poder sacar el proceso adelante. Contactos con otras asociaciones de la región. Hoy Zoraida habló de la fundación Florence Nightingale y el CIE, que en los años 80 empieza a primar el tema de la legislación de los países en Latinoamérica. Se resaltaron todos los informantes calificados y los contactos con otras asociaciones de la región con Brasil, con Paraguay. La Investigación que se hizo abarcó 61 países, incluso de África y demás donde Uruguay participa activamente con las representantes que dijo hoy Zoraida. O sea que en los inicios de la ley podemos destacar desde el punto de vista de la gente que participó en la investigación estas cosas.

Hitos históricos del proceso, lo que quedo más grabado en la cabeza de la enfermeras entrevistadas. La ANU en unión con el CIE en sus comienzos, valoraron muchísimo la conformación de la CONADELE, valoraron muchísimo aquellas XII Jornadas de Enfermería de la ANU en octubre de 1988 CONADELE, mucho valor al ante proyecto de los 90, mucho valor a las varias reelaboraciones hasta el 99, destacaron muchos informantes la participación de la CONAE que se embandero y apodero del proceso con el aval del colegio, la ley de Ejercicio Profesional en el 2011 gran hito histórico, y el proceso de Reglamentación 2012-2014. Estas fueron las cosas que la gente que vivió todo el proceso resalto.

En cuanto a los obstáculos los principales informantes calificados dijeron que fue el desconocimiento por parte de los parlamentarios de la Enfermería como profesión independiente y científica. Razones político partidaria en determinados momentos que luego fueron diluyéndose en base a hechos irrefutables. Desacuerdos del colectivo, priorizando particularidades antes que generalidades, que no se vieron en el proceso de reglamentación, o sea que la profesión fue aprendiendo algunas cosas. Un largo período de receso pues la ANU se aboca a enfrentar el decreto del Poder Ejecutivo del año 91 por el cual se crean nuevos perfiles ocupacionales preparados en la órbita del MSP. Ahí el libro de Soledad Sánchez deja muy claro lo que sucedió por si alguien quiere ampliar.

La postura de algunos actores políticos que cuestionaban la necesidad de exigir formación universitaria superior, planteaban que con el nivel técnico era suficiente. No era necesario pasar a un nivel universitario.

Pero también hubieron fortalezas en el proceso, los primeros hallazgos nos dicen que la fortaleza fue la convicción que la Ley era un impostergable. La resiliencia del grupo que lideró el proceso. La dirección y liderazgo de la CONADELE, su metodología de trabajo; el apoyo de ANU, así como el del CIE y de países hermanos. La Comisión Nacional Asesora de Enfermería. La necesidad de responsabilidades según niveles. Las profesionales de enfermería pudieron discutir y aclarar su propio rol frente a estudiantes de medicina y médicos…

En cuanto a desafíos que queda por delante un problema: la insuficiente cantidad de licenciados en enfermería. Falta de interés de las autoridades de salud y la docencia dijeron algunos. Mantener dos niveles en la Enfermería nacional. Licenciados sin la convicción suficiente de la aplicación de la ley. Necesidad de un plan a mediano y largo plazo de profesionalización y cambio en la estructura de los servicios.

Yo creo que urge un plan de profesionalización de la enfermería a nivel nacional, bien hecho, con las garantías, ayudando a los auxiliares de enfermería a que logren llegar al nivel de licenciatura con la metodología y todo lo que haga falta. Zoraida decía que 40% de los auxiliares tiene el bachillerato terminado. Pero hay que armar un plan, esto surge de una política de salud nacional, convencer a los actores políticos que de aquí al 2030 para dar tiempo crecer en un 50, 60, 70% de licenciados en enfermería. ¿Cómo lograr esa meta? con un plan, ¿cómo lograr ese plan? Con recursos. Si no se ve la formación universitaria en enfermería como prioritaria y al ser prioritaria hay que destinarle recursos, es muy difícil que logremos crecer en número de licenciados.

Dentro de la entrevista se pedía que dijeran tres palabras que salieran de su corazón con las cuales podría etiquetar de alguna manera el proceso largo de la reglamentación y son interesantes las palabras que salieron, colectivo, orgullo, victoria, política, tenemos que estar más en política los enfermeros, liderazgo, unión, justicia, esfuerzo sostenido, frustración en algunos casos, autonomía, lento, emancipación, esperanzador, perseverancia. Y yo me identifico con todas, rescato colectivo, liderazgo y política yo apoyo a todo enfermero que quiera meterse en el sistema político en el color que sea, porque es desde el único lugar donde se puede logar meter un proyecto al parlamento.

Para cerrar y a modo de reflexión, estamos cansados de escuchar que sin las enfermeras los sistemas de salud no operarían. Sin embargo y pese a las evidencias de la importante labor de la enfermería en beneficio de la salud, muchas veces la sociedad y el sistema político no perciben el cuidado de enfermería. Es imprescindible continuar realizando  investigaciones sobre la profesión y defender el cuidado, difundir y socializar nuestro aporte al desarrollo del país y lograr una transformación profesional cambiando de paradigma hacia todo esto que se ha recogido"…

 

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Tercer Debate Nacional de Enfermería - Segundo Foro

Publicado en Tercer Debate

 

 

Prof. Director Dr. Hugo Rodríguez Almada

Director del Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

 

"Me parece importante que se pueda reflexionar y discutir en beneficio fundamentalmente de la profesión, del sistema de salud y los amparos.

En primer lugar quiero referirme a la ley de enfermería y en segundo lugar me a la formación legal en la carrera de enfermería. Con respecto al primer punto no me voy a referir  la ley de enfermería que está en el derecho positivo uruguayo, ni a la reglamentación, ni a los reclamos del reglamentación, quiero referirme de manera abstracta a la importancia que tiene que en un país exista una ley de enfermería, eso en sí mismo ya es algo bueno, mas allá de que pueda parecernos buena mala o regular. Sin hacer un orden jerarquizado, para la profesión de enfermería es muy importante que exista una ley, en primer lugar porque jerarquiza y reconoce a esta profesión que no es cualquier profesión de la salud, sino que es una profesión sumamente relevante  del cual no todo el mundo es consciente del rol que juega, la importancia que tiene, en primer lugar nosotros los médicos, tal vez no tengamos aquilatado o presente en el día a día cuál es el rol que cumple dentro del sistema de salud y de las instituciones, la labor que hacen los enfermeros. El hecho que  exista una ley nacional que establezca condiciones, obligaciones para el ejercicio y que establezca las áreas que tiene actuación legítima legal, es un reconocimiento importante a la profesión y yo diría antes que eso que es un reconocimiento más como profesión.

El hecho que exista una ley ayuda a consolidar uno de los pilares que tiene el concepto de profesión, que es el reconocimiento social de la tarea que realiza ese grupo de personas que maneja determinados conocimientos, habilidades y destrezas, en este caso la enfermería.

Es importante para el SNIS, o sea es integrado, es importante para la asistencia y las organizaciones porque contribuye a ordenar, a establecer roles, a determinar responsabilidades y en definitiva a un mejor desempeño sistémico  en el área de la salud y todo esto redunda en un beneficio para los enfermos.

En realidad todas estas preocupaciones que existen por reglamentar profesiones, por establecerlas, por determinar los marcos de actuación y los límites de las actuaciones,  no es una lucha corporativa para ver quien agarra una tarea más o menos, en realidad el verdadero significado trascendente, es si esto se termina expresando en una mejor asistencia para las personas que requieren de los profesionales de la salud.

Desde el punto de vista médico legal, que es a lo que me dedico, yo quiero señalar algo que no es una novedad y es que el sistema de salud está en todo el planeta, esta sumamente determinado, observado e influenciado por los problemas legales y judiciales. Toda la actuación de los profesionales en muy buena parte está determinada por consideraciones legales y jurídicas o por fantasías jurídicas, de que yo hago esto porque si no hago tal cosa puedo ser responsabilizado judicialmente.  Todo lo que lleva a una lógica perversa que en la profesión mía la llamamos medicina defensiva y que se puede definir de una manera muy sencilla, la medicina que se hace no pensando primeramente en el beneficio del paciente, sino pensando en el beneficio del profesional, para el caso de que alguna vez alguien  haga un reclamo.

Ejemplo: La persona se pegó en la cabeza, va a consultar, no perdió conocimiento, es sano, fue un golpe leve, ¿qué indicación tiene?, un poco del hielo y si le duele analgésico. Es lo que corresponde. Radiografía de cráneo y tomografía de cráneo, no está indicado, ¿en algún  libro dice que hay que hacer eso? No. Entonces lo sometemos radiación doble para no encontrar nada, ¿porque lo hacemos? Porque si me hace un reclamo yo compruebo que le hice todo.

Con esa lógica casi cae el sistema de salud en EEUU, porque los costos de la medicina defensiva eran mayores que los costos de las pólizas de seguro, más los costos de las liquidaciones de las empresas que perdían. Era más lo que se gastaba por protegerse de lo que no podía pasar, que el problema que se quería evitar. Esa conducta defensiva tan perversa, también puede invadir la enfermería y pueden hacerse cosas por temor que uno no haría si no estuviera presionado, si no se tuviera un temor de que pudiera ocurrir algo así.

El hecho que exista una ley que establezca claramente las funciones de la enfermería  no es una vacuna total contra el problema, pero contra algunas cosas nos va a proteger y constituye una manera de tener reglas claras de saber lo que se debe y no se debe hacer. Esto es lo que se llama en términos jurídicos la lex artis o ley del arte, es un parámetro de lo que corresponde hacer  a un profesional que actúa en momento y en lugar dado. No es lo mismo como se actúa en a la mitad del campo donde no se tiene nada, que como se actúa en un CTI con un paciente entubado.

Esa lex artis es ad hoc, es históricamente concreta pero es la medida que existe de lo que se debe hacer y no se debe hacer, de manera tal que dicho termino es muy grosero, el apartamiento de esa lex artis de esa ley del arte, es lo que puede dar lugar a responsabilidad especialmente cuando eso se deriva un daño para  un paciente.

Toda la presión mediática, la fantasía  de la medicina defensiva  nos llevó a algunas falsas creencias, una de las principales es que los reclamos derivan de los errores que provocamos o en que incurrimos los profesionales de la salud. Y no tiene absolutamente nada que ver, son dos universos aparte de  manera tal que un profesional de la salud puede hacer un acto profesional ejemplar que está indicado, que cumple con las reglas y recibe un reclamo porque hubo un defecto indeseado o no existió una buena comunicación. Y puede pasar que un médico cometa un error y le mate a media familia y reciba a fin de año un regalo por todo lo que hizo por esa familia, es decir, lo que determina que exista un reclamo o no, no es definitivamente el error médico  o la calidad de los actos profesionales, sino que es la percepción de los usuarios y sus familias de como transcurrió el hecho, y eso tiene que ver con la comunicación, con formarnos en dar malas noticias, con no generar expectativas en las posibilidades del equipo de salud como si lo pudiéramos todo, tiene que ver a veces con saludar a la persona, con mirarla a los ojos cuando le hablamos que a los médicos nos cuesta mucho. Tiene entonces mucho más que ver con la relación humana y con la comunicación que verdaderamente con la calidad técnica del acto médico…

Otros ejemplos de la medicina defensiva que también lo veo a veces en enfermería y en pacientes de forense, un ejemplo concreto: una niña de 9 años llegó a una mutualista con una herida contusa en un labio mayor en la vulva y se hizo un denuncia policial por probable abuso sexual, ¿alguna vez vieron un abuso sexual que provoque una herida contusa en un labio de la vulva? No. Y ¿no se preguntó a la niña que le paso? La trajeron los padres estaba corriendo en clase abierta de natación, se resbaló y cayó encajada. Y ¿te perece que eso es posible? Sí. Entonces ¿para qué hiciste una denuncia por probable abuso sexual? Para cubrirme. El hombre hasta hoy está en vueltas. Hasta los límites que puede llevar estas desviaciones en lo que es realmente como tiene que actuar un profesional en cuidar a los enfermos y a su familia y a su entorno cuando anteponemos esa locura de que todo el mundo quiera hacernos un juicio entonces yo me cubro.

…Los médicos ahora tenemos una nueva que decir, ahora para crecer, tenemos que estudiar derecho y no medicina, y yo digo no! lo único que hay que estudiar es medicina, si estudias medicina y no atropellas los derechos de los enfermos no hay forma que alguien te haga un juicio. Un juicio con mínimas pretensiones, como poder pueden, pero que tenga la más mínima chance no hay manera. Lo que se tiene que estudiar es la profesión, no es que tiene que saberse el código civil para colocar una vía, hay que hacer las cosas que uds. saben que hay que hacer.

Pero sí es importante, y en particular en un sistema tan complejo como la salud y en un sistema donde las relaciones interprofesionales son tan complejas como las de la salud, es muy importante que conozcan aspectos legales, las obligaciones y deberes de la profesión, que conozcan los derechos de los usuarios y también sus propios derechos.

A mí me parece que cabe hacer una formación legal, incluso médico legal mínima pero seria para la profesión, me parece que está muy bien que se formen en la importancia de los documentos medico legales, que se formen en historia clínica, en los certificados, en  la responsabilidad profesional, que se formen en las cuestiones básicas que tiene que ver con el quehacer cotidiano.

Y coincido plenamente con la decana que si tenemos oportunidad de aunar esfuerzos y que con servicios que ya están constituidos pueda trabajarse conjuntamente, es mucho mejor  a que en cada lado de la universidad se invente una catedra con dos personas  para desarrollar lo mismo, por razones de desarrollo académico, razones de masa crítica, razones de eficiencia en los costos. Está muy bueno que pudiéramos hacer esa sinergia que se planteaba recién en la presentación y lo mismo con la parte ética y bioética, en nuestra facultad se da el caso que coincide en mi pero es realmente una casualidad y la lucha mía es que a gente no confunda los problemas legales con los problemas de bioética. Una cosa es una rama de la filosofía aplicada a la salud y a la vida y otra cosa es la ley que si tiene relación con la ética pero no es lo mismo y no esta bueno confundirlo. También me parece que cabe y en esto es probable que este mas avanzado una formación sistemática en esta materia que tiene que ver con los valores que se manejan en la profesión.

Así que yo quiero felicitar a toda la profesión al a facultad y a los otros estamentos que tiene que ver con la profesión  por éstos logros que están obteniendo, estoy convencido que contribuyen a fortalecerlos como profesión y que en la medida que se afiance todo esto, es una buena contribución al sistema de salud por el impacto que esto puede tener en un mejor funcionamiento del sistema y de la interrelación de sus componentes y sus profesionales"…

 

 



Prof. Margarita Garay

Presentación Margarita Garay

"Yo les voy a hablar de la ética y aspectos legales en el plan de grado, en el plan de formación permanente y también voy a hacer una mención a la ley.  Nosotros enseñamos la ética y los aspectos legales en los tres módulos de las enfermerías integradas.  En adulto y anciano, en materno infantil, y en niño y adolescente.

La bioética en enfermería es conocer aspectos deontológicos y legales que nos regulan para que también tengan una adecuada calidad los usuarios, para que los estudiantes sean  capaces de fundamentar acuerdos y desacuerdos y desarrollar una capacidad autocritica, por eso se les pide muchas veces trabajos para poder acreditar la materia, que adquieran conocimientos jurídicos y bioéticos para la aplicación en la profesión y también se trabaja sobre el código de ética internacional y regional…

Bioética está presente en los tres módulos del segundo ciclo de la carrera, como ya les dije  es una materia independiente y también está en el tronco común de las 3 maestrías de salud mental, gestión y primer nivel como la forma de deontología, siempre traemos especialistas y hacen una mesa redonda donde la catedra de medicina siempre participa.

El modulo adulto y anciano es el primero  empezamos con la ética, la moral, la deontología y la bioética, hacemos también referencia a la historia, los principios, los derechos humanos, los derechos del paciente, el consentimiento informado y el secreto profesional. También hacemos mucho hincapié en la importancia de los registros a través de las 3 bioéticas. Empezamos con la historia clínica en adulto y anciano, los registros, los aspectos ético-legales en la práctica de enfermería, la responsabilidad profesional, los códigos de enfermería de la FEPPEN del CIE y del regional que es el del CREAM.

En materno infantil, la anticoncepción y la fertilización asistida, los aspectos ético legales materno infantil e incluimos desde que empezó la ley el IVE la interrupción voluntaria del embarazo todo lo que tiene que ver con los aspectos ético-legales desarrollando también un curso sobre ese tema con especialistas que trabajan hace muchos años en el tema. La legislación sobre la interrupción voluntaria del embarazo que es importante que las mujeres la conozcan, está en la página de mujeres para que puedan entrar y ver todos los pasos que se dan con el IVE.  Y la asistencia a pacientes con HIV sida.

En niño y adolescente tenemos la ética, la investigación con seres humanos, legislación en salud mental, la Ley del Psicópata y Derechos del enfermo mental, esta ley está cambiando se hizo todo un trabajo con psicología, con el programa nacional de salud mental, con los familiares, con los siquiatras, y la ley está en stand by en algunos aspectos.    Los derechos del niño y el adolescente y la violencia institucional.  Todo lo que tiene que ver con violencia institucional, con el mobbing, con el acoso, todos esos temas se tocan.

La metodología son exposiciones teóricas de los docentes, incorporamos la plataforma Uneva porque lo dictamos en las 4 sedes y eso hace que nosotros tengamos que optimizar los recursos porque la docente es una sola y a veces se da simultaneo en toda las sedes. El problema es que los estudiantes entran poco a la EVA y no entran en los foros y es un tema que vamos a tener que estimularlos a que utilicen esta herramienta que es muy valiosa si uno la usa bien.

La mal praxis, la administración de fármacos, la violencia en el niño, en el adulto mayor, en la mujer que es la violencia doméstica y el consumo de sustancias psicoactivas que se llama hoy a las adicciones.
Después tenemos las tutorías docentes para la acreditación del trabajo final y los cursos semipresenciales, el CURE en Rocha, CUR en Rivera, el CUS tiene su equipo docente en Salto y el de Montevideo. Ahora estamos en la etapa de salud mental terminando la de materno.

La acreditación se hace con un trabajo grupal donde nosotros tratamos de que se discutan grupalmente casos clínicos y que también articulen con conocimientos teóricos reflexionando según el nivel en el que están de la bioética, una reflexión del rol profesional y este año pusimos en práctica un proyecto piloto que no salió del todo bien   sobre la elaboración de videos pero nos faltó algo como una prueba, lo hicimos y a muchos estudiantes les salió bien, a otros no tanto y ahí pongo la responsabilidad nuestra como docentes y pensamos que pare el año que viene no solo lo vamos a incorporar en bioética sino que también va a ir para epistemología…

Las actividades de posgrado congresos de medicina intensiva, de todos los congresos nos invitan, hacemos actualización en enfermería, cursos de formación interinstitucional, estuvimos en muchas instituciones, Don Orione, Clinicas, Vilardebó. También este año hay un curso sobre los dilemas éticos en la atención de enfermería, cuales son los dilemas éticos que se nos presentan, las dudas, las temáticas.    El aspecto ético legal del ejercicio, la mal praxis, los factores de riesgo y prevención en la práctica, bioética del cuidado humano, aspectos éticos y jurídicos en el manejo del paciente con adicciones que es bastante complicado, que podemos y no podemos hacer, el cuidado ético en la administración de fármacos, los aspectos del cuidado al final de la vida del paciente oncológico, urológico y con traqueostomizado. La responsabilidad profesional en limitar el soporte vital y el equipo de bioética se ha formado ha hecho los cursos de UNESCO a distancia, la profesora Otarola junto con la profesora Umpiérrez,  ellas conforman el comité de ética de la institución donde los trabajos de investigación todo lo que tiene que ver con el trabajo docente ellas son las que los auditan, la maestría, el modulo deontología que yo se los nombre, y teleconferencias en el ministerio de salud. El equipo es,  la profesora Rosario Gularte con Picción fueron los primeras que lo dieron hace muchos años. Primero fueron Meliá, el Prof. Álvaro Díaz con Vázquez Sanabria y Sebastián Castrillón que es el que se encarga de la Uneva.

Ahora los alcances y desafíos que tenemos son: incorporar nuevos aspectos éticos de las temáticas  que vayan surgiendo en el plan de estudios, estamos en una revisión y actualización de la bibliografía porque así lo pide la acreditación, no está resultando muy difícil tenemos un dilema con eso porque la bioética tiene mucho material.

Proponer, se incorpore esta materia a la currícula, como en carreras del área salud para promover una actitud crítica y de cambio de las prácticas profesionales.

El interés nuestro de recuperar la humanización del cuidado en la práctica profesional. La creación de una comisión de ética en la Facultad de Enfermería, que ya está creada pero deberíamos de ampliarla con egresados, estudiantes, que para que funcione como una comisión estaríamos necesitando que se incorporen.

De la Ley de enfermería que es la Ley Nº 18815, que con Álvaro seleccionamos  entre sus artículos más relevantes desde la bioètica: "A través de todas sus acciones la enfermería observa, garantiza y aboga por el respeto a la dignidad del ser humano, reconociendo el derecho de todo habitante a recibir servicio de enfermería de calidad y cantidad suficiente". 

Mercedes: los compañeros en esta presentación no incluyeron un programa nuevo que es el de las especialidades.

Margarita: no porque nosotros estamos participando en las especialidades como part time, nosotros nos integramos a las especialidades con determinados temas, tenemos casi pronta la especialidad de salud mental y psiquiatría, estamos viendo la bibliografía y el equipo docente una vez que este todo pronto la vamos a poder poner a disposición y justamente hay aspectos de bioética que están incluidos".

Prof. Mercedes Pérez: … "Quisiera comentar un poco en relación al comité de bioética que no es de aspectos legales pero tiene cosas que colindan y se superponen, el comité de bioética de la facultad es solamente para el análisis de situación  para investigación, no tenemos lo que tiene que ver con ejercicio profesional ni a otros aspectos. Si bien e principio la propuesta era mucho más amplia, las personas que están conformando ese comité plantearon tener competencias como para participar en la evaluación de trabajo de investigación y lo que tiene que ver con los aspectos éticos de la investigación y no tenían formación en relación al resto por lo tanto nos quedó como esa otra área pendiente de analizarla que nos ha generado algunas dificultades porque hemos tenido situaciones en las cuales se nos han hecho consultas, situaciones mismo de la facultad donde hubiéramos tenido que intervenir y hemos tenido que formar comisiones ad hoc en el momento que luego de terminado el abordaje del tema se desarman.  No hemos conseguido tener una comisión permanente que vea lo que tiene que ver con el ejercicio profesional. También nos ha pasado como facultad, con dificultades en el funcionamiento del colegio profesional la facultad se ha visto "sobrecargada" de consultas o  de pedido de opiniones en relaciones a aspectos que son más del ejercicio profesional y desde la facultad no contamos con todas las condiciones necesarias para poder asesorar a los servicios o a los propios profesionales que hacen consultas"…

Prof. Margarita Garay: "Una aspiración de la profesora Araceli Otarola y también de Inés es formar la unidad de bioética en el futuro y que puedan dedicarse realmente a este trabajo"…

 

Dr. Fernando Rovira
Derecho Sanitario y Enfermería. Aspectos legales y laborales.

 

…"Haciendo un relevamiento de la ley, hay tres temas que a mí me interesan por razones de especialidad y por haber trabajado en ello que son: la salud y seguridad en el trabajo, la seguridad del paciente y la objeción de conciencia.

Seguridad y salud en el trabajo es un tema que en esta facultad se estudia y se ha estudiado muchísimo, de hecho mi introducción a la temática de la seguridad provine de un proyecto de investigación que se llevó a cabo entre la facultad de derecho y la facultad de enfermería hace ya unos cuantos años donde investigamos las condiciones de trabajo del personal de enfermería, en relación a seguridad y salud, con un producto muy interesante que tiene vigencia, porque habla de la exposición de trabajadores de enfermería a los riesgos laborales, que como uds. saben, prácticamente todos los factores de riesgo laborales están presentes en los ambientes sanitarios de trabajo.

Este es un tema que ha sido muy estudiado por ustedes. Entonces elegí estos dos temas el de objeción de conciencia y seguridad del paciente porque son temas de mucha actualidad y resulta de ellos una implicación de los que es otras ramas del derecho con el derecho sanitario. Derecho sanitario que aún en nuestro país no es una nueva rama de derecho con autonomía, no es como el derecho civil, ni penal ni laboral, es una disciplina que está en ciernes por decirlo de alguna manera, es una disciplina que se está abriendo paso. En otras legislaciones latinoamericanos ya goza de este estatuto de disciplina autónoma, entre otras cosas se enseña en las universidades como una materia especifica el derecho sanitario o derecho a la salud, de la salud, recibe distintas denominaciones.

En nuestro camino todavía no, pero va camino a constituirse en una disciplina autónoma  por una razón de peso, que es a raíz de la reforma de la salud, ustedes saben se llevó adelante a partir de los años 2006, 2007 en adelante y se ha legislado mucho en materia sanitaria. Yo diría que en el primer periodo de esa legislación era una legislación que tenía que ver con la creación del SNIS y con los aspectos organizacionales del SNIS tanto a nivel público como privado. Justamente la denominación de integrado es porque convergen en nuestro sistema  en una solución muy interesante a nivel de los países latinoamericanos, se integran en un mismo sistema lo público y lo privado que genera una situación interesante porque uno ve cómo evolucionan los prestadores públicos, como evolucionan los prestadores privados  y lo fundamental, como complementan servicios que es un tema de mucha actualidad.
Toda esa primera etapa legislativa muy rica, fue de tipo institucional, de tipo organizacional marcado en lo que es el derecho público, en todas las normas administrativas que generaron el sistema, descentralizaron a ASSE que era un organismo desconcentrado dentro del MSP hicieron que actualmente el MSP ejerza la rectoría exclusivamente y se haya desprendido de la parte asistencial que la tiene ASSE como servicio descentralizado. 

En la segunda etapa podríamos decir que se empezó a legislar en relación a reconocimiento de derechos subjetivos de usuarios, de pacientes derechos subjetivos de colectivos de personas, que a partir de ese reconocimiento de determinados derechos, vinculados a la salud sexual y reproductiva, vinculados al inicio y la terminación de la vida, etc, también contribuyen a generar ese conglomerado normativo, legislativo, que sirven de fundamento para considerar que el derecho sanitario, el derecho de la salud, es un derecho que va en vías de autonomizarse como una rama más del derecho.

Estos dos temas implican categorías conceptuales que provienen de otras disciplinas y que al ser tomadas por las normas jurídicas se juridizan  y consecuentemente es deber de nosotros que somos operadores jurídicos, que somos técnicos o especialistas en derecho, de explicitarlos, desarrollarlos y de armonizarlos. Para que su irrupción en el campo jurídico a partir de las normas de salud no colidan con otras disposiciones del ordenamiento jurídico nacional, civil, penal,  administrativo y demás, en forma que el sistema jurídico tenga esa debida correspondencia y armonía en la aplicación de la normativa.

La seguridad del paciente ha sido definida como la ausencia, prevención y minimización del daño producido por el proceso de la atención sanitaria. Esta definición la dio el profesor francés Pincent y lo primero que uno se pregunta en una aproximación al tema ¿cómo es posible que a partir de una intervención sanitaria, de un proceso asistencial pueda ocurrir algún daño? porque tenemos que buscar la ausencia, la prevención o la minimización de ese daño que en principio los que no estamos en el ámbito de la salud como personal asistencial, nos preguntamos cuando nos aproximamos al tema.

Y uds. más que nadie como licenciadas y licenciados en enfermería saben que los procesos de atención a la salud son cada vez más complejos, implican interacción de los profesionales de la salud  con máquinas, sustancias, con distintos factores que existen no solo en los hospitales, sanatorios, consultorios, en las propias casas de los pacientes que pueden generar un daño. Y es un daño que hay que de alguna manera prevenir, tratar de evitar, porque según sea, el grado de evitabilidad de esos daños va de un 40% a un 80%. Los más evitables son los daños que se producen por la operativa diaria  que tiene que ver con el suministro de medicación, con el movimiento o traslado de los pacientes, por problemas en la comunicación de las novedades que tienen que ver con ese paciente, los cambios de guardia suelen ser sumamente riesgosos, en esas situaciones se da lo que se conoce con el nombre de efectos adversos que se dan diariamente y que el grado de evitabilidad va aumentando en relación directa con la gravedad del evento. Los procedimientos desde el punto de vista técnico más complejos, más invasivos, quirúrgicos y demás donde pueden ocurrir eventos adversos pero que la posibilidad de evitarlos disminuye.

En nuestra concepción jurídica existe la premisa de que quien ocasiona un daño tiene la obligación de reparar ese daño, y que el daño es el resultado de un hecho o conducta ilícita, de un comportamiento culpable de quien  produjo el daño, y una relación de causalidad entre esa conducta y el daño. Entonces cuando ocurre un evento adverso cuyo origen no es la conducta del trabajador en este caso de la salud, sino que la causa del evento adverso es una falla sistémica, es una deficiencia del sistema que facilita la ocurrencia de ese acto, ese evento adverso, la mirada jurídica se detiene frente a eso desde una perspectiva sanitaria. No porque se desconozca que cuando hay una conducta ilícita que ocasiona un daño, hay principio de responsabilidad por quien ejerce el acto o quien incurre en esa conducta, sino porque desde el punto de vista del sistema sanitario lo que interesa no es identificar y sancionar culpables sino corregir las fallas sistémicas. Entonces ahí viene el quiebre respecto de lo que son las normas de derecho tradicional, lo que implica la responsabilidad civil contractual o extracontractual del derecho civil, lo que implica la responsabilidad en el ámbito del derecho penal o la responsabilidad laboral de quienes cumplen con su deber asistencial como trabajadores de la salud, y en ese quiebre que introduce la llamada estrategia de seguridad del paciente, de alguna manera se bifurcan los caminos en el sentido siguiente, en la medida  que se reconozca que el evento adverso se debió a una falla sistémica, desde el punto de vista del hecho sanitario lo que interesa no es encontrar al culpable y sancionarlo sino corregir el error.  Naturalmente eso requiere de un proceso de investigación que nos permita decir efectivamente estamos frente a un evento adverso producido por una falla del sistema y eso es lo que se conoce con el nombre de análisis causa raíz, donde se produce un hecho de estas características, fallece un paciente o determinada situación concreta en un hospital, sanatorio o en un consultorio de una profesional, interviene un equipo especializado en seguridad del paciente que hace esto que se llama el análisis causa raíz, para determinar si efectivamente estamos frente a una falla del sistema que permita darle desde el punto de vista sanitario un tratamiento específico a esa situación que nos saque de la visión tradicional de encontrar al culpable y aplicarle todo el rigor de la ley a través de un sumario administrativo, si es un trabajador de la órbita publica o a través del poder disciplinario del prestador privado si trabaja en la salud privada. Una vez que se constata desde el punto de vista técnico por parte de profesionales especializados en la disciplina de la seguridad del paciente, se constata que es un evento adverso producido por una falla sistémica, ahí se desencadena un proceso diferente al que se desencadenaría en una visión civilista o penalista de la situación, y es encontrar la falla para poder corregirla.

Dejando de lado el tema de la responsabilidad individual, esto es importante que se conceptualice, porque para poder llevar adelante este tema de la seguridad del paciente es necesario que todos cambien su cabeza desde los profesionales de la salud, los directores o quienes gestionan servicios de salud, los usuarios, necesitan un cambio de lo que es esa concepción tradicional, represiva del acto cumplido con una consecuencia dañosa para el paciente.

Todos sabemos que el principio que regula la asistencia de salud es el principio primum non nocere, de que lo primero es no hacer daño al paciente y se presume que nunca existe intención de dañar. El ubicarnos en ese principio en concreto y decir dejemos de lado la búsqueda de responsabilidades personal y veamos en forma disociada, incluso con la identificación de los actores que intervinieron en ese proceso de salud que genero un daño, a ver que fue lo que determino ese daño…

Identificada entonces esa causa, se sigue adelante con el proceso que lleva a la corrección de ese protocolo defectuoso desde el punto de la regulación en la institución sanitarios, esos vicios o fallas que produjeron este daño.

Lo que es muy importante y comienza por cambiar la cabeza, es la notificación de los eventos adversos, porque la tendencia más generalizada a nivel de salud, tanto de quienes dirigen como de quienes trabajan, es la de esconder los efectos adversos porque se asocian siempre con la posibilidad de ser culpabilizados, cuando en realidad desde el punto de vista de la doctrina universal en esta materia, sobre todo la doctrina europea que es muy rica en seguridad del paciente, se considera que el trabajador  de la salud es la segunda víctima, es quien más sufre la exposición pública y además su propia conciencia  de haber intervenido en un proceso que termino con la muerte o el daño del paciente.

Por tanto lo primero es comunicar el evento adverso, si no se notifica es imposible que se puedan seguir con los otros pasos que implica hacer el análisis causa raíz para determinar que se trató de una falla sistémica y el ultimo eslabón de esa cadena que es corregir el error sistémico para que no se vuelva a repetir el evento adverso que genero el daño.

Luego de esta notificación del evento dañoso lo segundo más importante es el del análisis conjunto dónde la participación de los trabajadores involucrados es fundamental, y también es fundamental la intervención de los pacientes que puedan haber estado involucrados en el hecho  para determinar la causa de ese daño. Y finalmente la corrección de los procesos y procedimientos. Pero tenemos un gran problema que requiere de una legislación, que de alguna manera regule la seguridad del paciente, porque actualmente no tenemos una ley que la regule, que permita que se pueda desarrollar en términos adecuados y sin que implique situación de riesgo para las personas que se animen a denunciar el evento adverso. Y toda esta operación que nosotros llamamos análisis de causa raíz, si la trasladamos a lo judicial, a lo que puede ser la actuación judicial frente a la ocurrencia de un hecho que genero un daño, es muy conocido a lo que se conoce con el nombre de una pericia, se hace un peritaje para ver lo que paso.  Y una vez que se hace ese peritaje y se determina porque ocurrió el hecho, quienes fueron las personas, que en lo posible tiene que estar disociadas, innominadas, una vez hecho ése análisis causa raíz, que es un producto jurídico, aunque no intervengan abogados en la causa raíz, que lo hacen los médicos especialistas en seguridad del paciente, pero es una prueba desde el punto de visto jurídico, que a quien resultó dañado por ese evento adverso, constituye una tentación muy grande para hacerse de esa prueba para hacerla valer en un juicio para responsabilizar al prestador de salud público o privado,  o a los profesionales intervinientes en los procesos. Porque si bien el análisis causa raíz no dice quien intervino, a partir de ahí es muy fácil definir quién era el médico de guardia, o la licenciada a cargo cuando se produjo el hecho.  

Entonces esa situación q hoy tenemos en que se dispara el procedimiento de seguridad del paciente, se hace el análisis causa raíz,  los medios de comunicación que siempre juegan un rol determinante es estas situaciones, que están como aves de rapiña morbosamente sobre el hecho, hacen público que fueron los representantes a cargo de la seguridad del  paciente, hacen un peritaje y todo lo demás y a los pocos días tenemos un oficio del juzgado en el prestador de salud público o privado, donde nos piden que agreguemos el análisis que hicieron los especialistas en seguridad del paciente.  Y ahí se pudre todo, porque el que denuncio ya no va a querer denunciar más, porque los que llevan adelante el análisis técnico causa raíz, no quieren exponerse para ser citados por el juzgado para exponer lo que constataron y porque llegaron a esas conclusiones y mucho menos a que se les pregunte quien era el médico o la nurse de guardia. Se produce una retracción y lo que está pensado como una estrategia de defensa del sistema para mejorar la calidad y la seguridad de la atención se transforma en un boomerang para los que denuncian el evento adverso, para los que intervienen en el proceso del análisis causa raíz y entonces se desbarata todo lo que tiene que ver con esta estrategia de seguridad del paciente que repito, lo que busca no son culpables, busca encontrar la falla del sistema para corregirla. 

¿Cómo se resolvería esto? Bueno, de alguna manera se resolvería encriptando esta información, encriptarla significa que los jueces no puedan tener acceso a la misma que en un sistema de derecho resulta algo bastante difícil de lograr en el marco de la constitucionalidad o  legalidad  porque los jueces tienen derecho en la búsqueda de la verdad material de disponer aquellas medidas que entienden contribuyen a esclarecer los hechos y a encontrar la verdad material. De manera que esa encriptación de la información es de dudosa legalidad.  Entonces lo que hace el derecho comparado, que es derecho de otras naciones, de otros países, para regular esto es acompañar esta estrategia de seguridad del paciente con un sistema de mediación a nivel de los prestadores de salud que implique que cuando ocurre un evento de este tipo y se conoce cuál es la causa del evento, el prestador se pueda adelantar a lo que es un pronunciamiento judicial, convocar por su parte o a través de un tercero cuando el sistema implica la mediación llevada adelante por otro cuerpo diferente que no es la institución, que pasa a ser juez y parte, de alguna manera si nosotros la erigimos en el mediador, generalmente se acude a mediadores que pueden ser colegios médicos, asociaciones de escribanos, ese tipo de organismos, un sistema de mediación consagrado por ley, que permita que el hecho de haber detectado que el evento adverso se produjo por una falla sistémica, tal la posibilidad  de que ese conflicto se solucione porque siempre vamos a tener una víctima que va a demandar porque es quien sufrió el daño y a esa víctima le es inoponible que le digamos que eso se debió a una falla sistémica. Siempre quien sufre el daño es quien va a reclamar y va a ir a la vía judicial a presentar un oficio donde pide que se le dé el resultado del análisis causa raíz, esa es a la persona que hay que indemnizar. Pero ahí está la ventaja que tiene el procedimiento de seguridad del paciente, le permite a la institución prestadora conocer cuál fue la causa, y en la medida que la causa sea una causa que le sea imputable, porque no descartamos situaciones que el daño haya sido dado por una mala praxis profesional y eso es otra cosa,   donde ahí recobran vigencia y no merecen ser cuestionados la puesta en funcionamiento de la aplicabilidad de las normas civiles, penales, administrativas, laborales, lo que fuere, acá estamos hablando de fallas del sistema, cuestiones que no son atribuibles a los trabajadores de la salud sino que son atribuibles a ese sistema, que el que organiza los sistemas de salud es el responsable final. El proceso de seguridad del paciente le permite al prestador decir si, acá hay una responsabilidad, yo la asumo y me adelanto, al procedimiento judicial, que voy a tener en mi contra. Y a través de una instancia de conciliación o de mediación la posibilidad entonces de reparar el daño en términos no judiciales, por medios extrajudiciales de solución de los conflictos, como  son la conciliación, la mediación, a veces el arbitraje es otra modalidad. De manera que esas son las fórmulas que se han encontrado para poder hacer compatible esta estrategia de seguridad del paciente con el orden público, que determina que los jueces puedan requerir todas aquellas pruebas que estimen necesarias para averiguar la verdad material. Y nos despojamos del tema de la responsabilidad individual porque ahí va a ser el prestador cuya falla sistémica genero el daño quien envía de mecanismos de solución forzosos porque la mediación voluntaria generalmente nunca va a ser seguramente aceptada  ni por el paciente que sufrió el daño sino que seguramente van a ir a la vía judicial,  pero si una previa conciliación o mediación forzosa que ermita resolver en términos amigables. Es una oportunidad que tiene los prestadores para no solo corregir la falla del sistema a efectos de que el evento adverso no se vuelva a producir sino para adelantarse lo que pueda ser una condena judicial en términos a veces poco razonables y resolver esa reparación del daño a través de estos métodos extrajudiciales de resolución de los conflictos..
Las conductas disruptivas dentro de los servicios de salud perturban el trabajo del equipo de salud y están individualizadas en conductas con nombre y apellido, se sabe quiénes son, cuando hablamos de disrupción hablamos de todas aquellas hipótesis de acoso laboral, de incumplimiento de órdenes, desobediencia reiterada, de procedimientos que se cumplen de forma distorsionada, de los problemas de relacionamiento entre el personal sin llegar al acoso laboral sexual que se ve en al ámbito de los equipos de salud. Esto de las conductas disruptivas tomo mucho auge a raíz del episodio de los dos enfermeros que fueron procesados y ahora al cabo de todos estos años fueron absueltos porque desde el inicio era claro que no había una responsabilidad al menos penal. Acá me voy a abstener del caso concreto, cuando existen conductas disruptivas que generan esa alteración del ambiente de trabajo  facilita la ocurrencia de eventos adversos.

Hay toda una estrategia enmarcada en la seguridad del paciente para el tratamiento de las conductas disruptivas que implican distintas fases,  una primera fase donde al disruptivo se le habla por parte de su superior inmediato, se trata de analizar la razón de la inconducta donde nunca se pone en juego la personalidad de ese trabajador, importa la conducta, no la personalidad, la personalidad no la podemos cambiar, lo que podemos cambiar es la conducta, cuando se repite la conducta una segunda fase donde ya empezamos con un principio de responsabilidad y de advertencia o de apercibimiento a quien pueda incurrir en esa conducta  hasta una tercera donde nuevamente después de negociar con el disruptivo poder ejercer sobre el ejercicio del poder disciplinario para poner fin a la situación. Y en esto se enmarca lo que se estila que es una fórmula muy importante que son los acuerdos de comportamiento dentro del servicio o unidad asistencial,  que implica como un decálogo, que no tienen que ser 10 reglas,  un elenco de comportamientos que se estima que todos deban adecuarse a ellos para que el servicio funcione como debe. Y esto acompaña el tema de las estrategias en relación a estas conductas disruptivas que pueden estar en la base de lo eventos adversos.

Vamos a la objeción de conciencia, porque me interesa la objeción de conciencia? Porque ya tenemos leyes que recogen a texto expreso la objeción de conciencia. En el Uruguay como no tenemos servicio militar obligatorio no se hablaba de  objeción de conciencia, esta nace en España con el servicio militar obligatorio, por eso España tiene legislación y tiene una doctrina muy avanzada en este tema. Pero en la medida que en esa segunda fase de la legislación sanitaria que yo señalaba  que corresponde más al último quinquenio donde se aprobaron una serie de leyes que reconocen derechos de colectivos de personas empieza a aparecer el derecho de la objeción de conciencia me refiero a la ley de interrupción del embarazo, la ley anticipada de voluntad anticipada del paciente y al decreto reglamentario de ambas leyes que hablan y desarrollan el concepto de  objeción de conciencia. Acá nuevamente frente a este tema el dilema en relación al orden jurídico porque la categoría  objeción de conciencia no es una concepción de cuña jurídica, es una categoría conceptual que proviene de la ética o bioética pero no del derecho. A nosotros los juristas nos suena raro apegados a que lo jurídico tiene que ser perfecto y si hay un mandato, un precepto jurídico legal o constitucional deba cumplirse imperativamente porque así lo indica el orden público, dentro de un estado de derecho,  empezar a ver que aparece en leyes  la posibilidad q argumentando razones de orden filosófico, religioso, moral, alguien diga yo me abstengo de cumplir con este mandato legal porque estoy amparado por una ley que me dice que puedo hacer objeción de conciencia. A los juristas nos rechina porque tenemos la concepción que ese mandato legal es abstracto y general tiene que ser cumplido por todas las personas y en principio no admitimos que haya alguien que pueda estar exonerado de cumplir con determinada ley porque tengan ciertas creencias religiosas o profese determinada ideología o tenga determinada concepción desde el punto de vista ético o moral. Sin embargo eso se nos mete en el derecho, aparecen normas de derecho y nosotros como juristas tenemos que ver que alcance tiene esta categoría conceptual de la objeción de conciencia desde el punto de vista jurídico. Y uds como licenciadas y licenciados en enfermería son llamados como de primera línea como protagonistas en lo que es una objeción de conciencia porque como no tenemos servicio militar obligatorio en general las objeciones de conciencia que consagran las leyes refieren a leyes que tienen que ver con cuestiones sexuales y reproductivas, cuestiones de género, cuestiones de inicio y finalidad de la vida, el aborto, y ahí sobre los que cae la legitimación para invocar la objeción de conciencia son justamente uds, quienes intervienen en esos procesos. Que alcance le damos desde el punto de vista jurídico a esta objeción de conciencia que se nos cuela, que viene de otras disciplinas que nos son jurídicas o de otras ciencias, nos importan desde el punto del derecho una categoría conceptual que tenemos que definirla. Que alcance tiene la  objeción de conciencia, porque no puede ser absoluta, no puede determinar que alguien diga yo tengo elementos de convicción moral que me impiden cumplir con este acto aunque la ley me lo mande, consecuentemente estoy exonerado porque la ley dice que estoy exonerado. Y si bien en una primera lectura desde la visión bioética y demás eso es absoluto, pero desde una visión jurídica es relativo.  Como juristas debemos pensar que cualquier exoneración de cumplir con una norma o mandato jurídico tiene que ser excepción de interpretación estricta y restrictiva. Es una situación excepcional que el legislador prevé y como excepcional estricta y restrictiva, hay que ponerle sus límites. Y los desarrollos doctrinarios que hay al respecto, porque tampoco hay leyes que lo digan, si hay un decreto que reglamenta la voluntad anticipada de las personas, define lo que es la objeción de conciencia, es el único instrumento de derecho positivo estatal que define, entonces la doctrina tiene que darle contenido a ese concepto una visión jurídica de lo que se trata de decir es que bueno es un derecho que está reconocido por ley. Porque tanto al ley de interrupción voluntaria del embarazo, como la ley de voluntad anticipada, que reconoce ese derecho de los trabajadores de la salud que tiene que cumplir con un mandato legal vinculado a estos aspectos que pueden ser considerados situaciones límite, desde el punto de vista de las convicciones morales, religiosas, filosóficas, que tienen los profesionales de la salud, entonces existe un derecho a ejercer esa objeción de conciencia. Naturalmente si no existiera ese derecho consagrado por ley al menos en nuestra visión, porque no creemos que este derecho sea un derecho natural del que todos dispongamos y que no precisemos una ley que nos lo diga, es un derecho de rango legal que requiere expresa recepción a través de una ley, tiene que haber una ley que diga tienen derecho a hacer objeción de conciencia. Lo otro es que tiene que haber un respeto de los límites que la doctrina en general clasifica de limites internos y externos, lo limites internos o conceptuales son aquellos que tienen que ver con la noción de objeción de conciencia, esta noción se vincula a aspectos de tipo moral, religioso, filosóficos. Los limites externos que están impuestos por los derechos de terceros que son aquellos que son titulares del derecho que genera el derecho a la objeción de conciencia, la mujer que tiene derecho a interrumpir el embarazo dentro de tantas semanas, el derecho a que no se le apliquen técnicas que hagan mayor su sufrimiento a lo largo de su vida, los derechos de esas personas que están reconocidas en esas leyes como derechos sustantivos y que motivaron estas leyes son la razón de ser.

Hay una serie de reglas que naturalmente deben acompañar la objeción de conciencia, reglas que ha establecido la doctrina universal en la materia que empieza por afirmar que es un derecho que se debe ejercer siempre en forma individual, no se admite una objeción de conciencia colectiva. Porque una objeción de conciencia colectiva denota un ánimo de incumplir una ley y constituye lo que se conoce como desobediencia civil a una ley, por lo cual como es un acto de conciencia la expresión de esa objeción de conciencia siempre tiene q ser singular e individual despojada de cualquier connotación colectiva previa ni posterior. Debe ser individual para que no se confunda con lo que es la desobediencia civil y el presentarse colectivamente es sinónimo de desobediencia civil, quieren cambiar la ley porque no estuvieron de acuerdo con ella, y entonces por esa vía la desbaratan , la hacen inaplicable porque las  objeciones de conciencia colectiva determinan que no se pueda prestar el servicio, determina que quieres organizan los sistemas de salud tengan que apelar a otros medios para poder cumplir con la ley, hacer convenios con otros prestadores, convenios de complementación, lograr que determinados profesionales en el interior que no son objetores de conciencia de determinada ley se radiquen en ese lugar para poder cumplir la ley en ese lugar, distorsiona, lo que no lograron a veces por la vía de la revocación, a través de un plebiscito, lo que fuera lo logran por la vía de esas  objeción de conciencia colectivas. Frente al derecho singular de la objeción de conciencia que es irrefutable. En segundo lugar tiene que estar (fundado, fugado, juzgado) hay una sentencia muy importante del tribunal de lo contencioso administrativo que fue el que se proclamó sobre la acción de nulidad respecto de unos cuantos artículos del decreto que reglamento la IVE, una de las ministra del tribunal aboga por el hecho de que uno de los agravios de los objetores era que se les obligaba a expresar si eran razones morales, religiosas, filosóficas, que determinaban la objeción, esta ministra del tribunal dice lo menos que se le puede pedir a alguien que se considera exonerado de cumplir con una ley es que exprese las razones por las que no la cumple, que lo exprese por escrito, con ciertas formalidades, para saber que está amparada por tales razones, religiosas, etc, pero si las razones por las que se coloca por fuera del mandato legal y lo incumple porque la ley lo permita incumplir.

Lo tercero es la notificación al prestador, para quien trabaja este profesional de la salud que hace objeción de conciencia, es imposible que el prestador deba presumir que como el profesional no cumple con determinado procedimiento lo hace porque es objetor de conciencia tiene  que haber alguna comunicación. Algunos sistemas jurídicos llevan registros de objetores y es un tema que está cuestionado por diversas razones, nuestro derecho no lo tiene, pero naturalmente si yo pido que se me notifique como prestador de salud del profesional que se niega a hacer determinado procedimiento es objetor de conciencia, llega un momento que voy a tener una serie de notificaciones que tiene que estar resguardadas por las leyes de protección de datos personales y demás pero hay un principio de registro porque lo tiene que haber porque además el que organiza el servicio de salud tiene que saber cuántos son los objetores dentro del servicio de salud para poder organizar dicho servicio de salud.

Y finalmente principios que tienen que ver con el alcance subjetivo que tiene el derecho a la objeción de conciencia, la inmediatez que tiene que tener la actuación del profesional con el procedimiento objetado para que pueda ser objeción de conciencia. No puede ser objetor de conciencia el funcionario administrativo que atienda a alguien que quiera hacerse una interrupción del embarazo, es el personal involucrado directamente, es por ejemplo quien prescribe el misoprostol, pero lo que pueda venir después por alguna complicación en la expulsión del feto y demás, ahí desaparece la objeción de conciencia porque hay una obligación asistencial. Entonces el principio de la inmediatez con el procedimiento respecto del cual se hace objeción de conciencia para acotar el ámbito subjetivo, para determinar estrictamente quienes pueden hacer objeción de conciencia.

Finalmente otro principio fundamental es la obligación del profesional de la salud de seguir actuando hasta que haya otro profesional que entienda del asunto, hasta que no haya otro profesional a cargo del paciente pese a su objeción de conciencia, tiene la obligación ética y jurídica de seguir atendiendo a ese paciente.

Dr. Alejandro Sobrera: "Yo quería consultar sobre el análisis causa raíz, si en el derecho comparado, dentro del equipo de análisis  ¿se integra con licenciados en enfermería o si es exclusivamente atinente a los médicos?"

Dr. Fernando Rovira: "Es un equipo multidisciplinario, en realidad convoca a todos aquellos especialistas en seguridad del paciente que se corresponden con las profesiones que están involucradas en ese suceso, y en lo que tiene que ver con salud hay licenciados en enfermería que se han especializado y forman parte de los equipos de las COSEPAS las comisiones de seguridad del paciente".

Prof. Mercedes Pérez: …"Aquí hay varias compañeras que están participando en las COSEPAS y además hay varias personas de la facultad que están integrando la Red de Seguridad del Paciente a nivel de OPS. Que también es una red que reúne a cada una de las redes de los países y se nuclea en las redes de OPS que es quien convoca y de alguna manera estimula a que sigan participando. Me parece muy bueno asociarlo a lo que estábamos hablando porque a veces se toman los temas como por separado y no se interrelacionan pero sí hay muchísima participación en eso, mucha formación al respecto y creo al menos mientras estuve en ASSE y lo que pasaba en las COSEPAs era que funcionaba muy bien todo lo que tenía que ver con enfermería y era quien arrastraba al resto del equipo"…

Pregunta del público: "Una consulta sobre el principio de inmediatez ¿involucra solamente al que hace el acto médico que indica o si podría ser expandida esta inmediatez al equipo que trata a la usuaria en esa situación? ¿Yo podría hacer objeción de conciencia de que me pongan en equipo que trabaja con usuarios en IVE?"

Dr. Fernando Rovira: "Esa consulta es el centro del debate de analizar al alcance subjetivo que tiene la objeción de conciencia, incluso en el caso de la dey de IVE, si uno hace una interpretación estricta, quien puede hacer objeción de conciencia es le ginecólogo que recibe la primer consulta y decide ponerlo en manos de otro profesional, no así del equipo asesor. El equipo multidisciplinario lo que tiene q hacer es asesorar a la mujer y ahí no pueden caber causas de conciencia para dar ese asesoramiento. Entonces después que actúa el equipo, y la mujer ratifica su voluntad de interrumpir el embarazo y ahí vuelve a ser tratada por gineceos que prescriben la medicación, recién ahí renace la cadena de objeción de conciencia. No puede ser objetor quien integra un equipo multidisciplinario porqué la función del equipo es el asesoramiento para que la mujer tenga ese periodo de reflexión que le permita ratificar la decisión de seguir adelante. Naturalmente para respeta al máximo esa decisión de interrumpir el embarazo hay que acotar al máximo ese personal que pueda hacer la objeción. Entonces hay que hacer un análisis muy exegético, muy letrista de la ley. Como toda exoneración de cumplir un mandato legal es estricta y restrictiva y en cuanto al alcance subjetivo se traduce en eso".

Lic. Virginia Oxley: "Relacionado en la reproducción asistida que podría pasar lo mismo, uno a veces podría asistir a la persona que se acerca al centro de salud con una necesidad de éstas. Yo pienso en ese tercero, en ese niño que nace y tiene derecho a saber quién es su padre,  ¿ud conoce a nivel mundial algo relacionado al tema? Yo puedo tener objeción de conciencia pero tengo que guiar al equipo que realiza ese procedimiento".

Dr. Fernando Rovira: "Yo tengo conocimiento a nivel nacional porque soy corredactor del decreto reglamentario de la ley de reproducción humana asistida. Tu estas planteando dos temas, la objeción de conciencia que puede plantear el profesional de la salud en esto de los procedimientos de alta o baja complejidad que implica reproducción humana asistida que es el derecho a no participar de esos procesos por razones religiosas o morales. Ese derecho puede existir con los límites que ya señale. Y acá viene una disociación que se expresa a través de los políticos que votan algunas leyes y no votan otras. Porque estos proceso de reproducción asistida la ley salió con aprobación mayoritaria en el parlamento, no hubo voces discordes como por ejemplo en el caso de interrupción del embarazo que hubo legisladores que no lo votaron, pero que pasa hay intereses individuales porque también legisladores necesitan acudir a estos procedimientos para poder ser padres, hay intereses económicos grandes, porque a pesar de que ahora tenemos una ley que permite q la de baja complejidad sea una prestación que dan los prestadores sin costo alguno, la de lata complejidad con financiación parte del FNR y atrás de esto están las clínicas privadas… hay otros intereses que hacen que la objeción de conciencia se difume desaparezca. El otro tema es el derecho de los niños nacidos por procedimiento de reproducción humana asistida a conocer de quien son hijos y la ley permite que el niño pueda saber quiénes son sus padres lo que establece a texto expreso que no se genera derechos sucesorios expiatorios, que desde el punto de vista civil no hay un parentesco. Pero no le prohíbe saber quiénes son sus adres o quienes fueron donantes en esa reproducción asistida".

Presentación de libro: "VOCES URUGUAYAS DESTACADAS EN ENFERMERIA"

 

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