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Foro de Cierre: 2 de junio

Publicado en Segundo Debate

Panelistas

 

Dra. Silvia Cassiani.

Asesora Regional de Enfermería de la OPS.

 

 

"Es un placer para mi poder en el día de hoy hablar con ustedes sobre el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud y la contribución de la enfermería.

América Latina y el Caribe son las regiones más equitativas del mundo con un 29% de la población debajo del umbral de pobreza. La esperanza de vida y la urbanización demandan respuestas diferentes e innovadoras de los sistemas de servicios.

En el 2002 teníamos más de 6 millones de personas mayores de 60 y sabemos que esas cifran se duplicarán.

En 1900 y en 2010 hay un cambio donde tenemos muchas más personas mayores de 50 años de lo que teníamos en el siglo anterior.

En América del Norte, en comparación a América Latina y el Caribe, el número de mujeres después de los 80 años es mucho mayor que el número de hombres. Además de esas brechas, un 30 % de la población no tiene acceso a la atención de salud por razones financieras y 21% es disuadido de buscar atención debido a barreras geográficas.

Hay países donde el acceso a la atención a la salud tiene dificultad por las barreras geográficas que se encuentran en el país. Los grupos más afectados en términos de acceso a los servicios de salud son: las poblaciones en situación vulnerable en extremos de la vida, las mujeres, los niños y niñas, las minorías étnicas, las poblaciones indígenas, afrodescendientes, los inmigrantes, los pacientes con enfermedades crónicas o discapacitados entre otros. Son exactamente personas en el grupo más afectado que la enfermería tiene la posibilidad de  crecer con la práctica y dirigir una práctica más específica para esos grupos que están afectados.

Hay muchas experiencias de trabajo con las poblaciones Indígenas en países como Bolivia, Perú, tienen experiencias con inmigrantes y también pacientes en extremos de la vida y pacientes con enfermedades crónicas.

De manera general lo que sabemos, es que los modelos de atención de salud no responden en los días de hoy de manera adecuada a las necesidades diferenciadas de salud de las personas y las comunidades. También yo creo que cuando estamos hablando de modelos de atención de salud y también de los servicios de salud, estamos hablando por lo tanto de recursos humanos en salud y en enfermería.

De manera general, enfermería tiene el reto dentro de los modelos de atención de salud y de los servicios de salud, de cómo planear a su trabajo de manera de atender las necesidades diferenciadas de las personas y también de las comunidades. Sin duda la formación de enfermeros tiene que tener en cuenta esa problemática que tienen las personas del país.

El acceso a los servicios de salud de las poblaciones indígenas y no indígenas cambio mucho de país en país, no tengo datos de Uruguay pero si podemos ver en Paraguay lo que es la diferencia en el acceso.

De manera general el mismo aspecto podemos ver cuando miramos la tasa de mortalidad infantil, países como Chile, Cuba y Uruguay están en el top porque son países que tienen la menor tasa de mortalidad infantil, comparando con Bolivia, Haití y otros países.  Eso también es un indicativo de la calidad de los servicio de salud, de acceso a los servicios de salud y de la cobertura que el país tiene para esta población.

Podemos decir que el actual padrón epidemiológico con predominio de las enfermedades crónicas degenerativas, junto a los problemas de salud relacionados con los estilos de vida y las condiciones socioambientales de la población, condujo a orientar y definir estrategias para abordar la situación con un cambio en el sistema de salud de los países. Aquí llamo la atención y es donde enfermería tiene una gran oportunidad de crecer su práctica que es el trabajo con las enfermedades crónicas degenerativas, los pacientes con diabetes, obesidad, hipertensión, y también de saber que las condiciones socioambientales van de alguna manera a definir las políticas de salud de los países. Y así la enfermería, y yo sé que ustedes, están muy cerca de ese aspecto, hay que debatir y hay que definir la formación de futuros enfermeros, la investigación que practica el país y también la práctica en la asistencia, en la atención de enfermería. Dentro de ese aspecto yo quería compartir con ustedes que la OPS y la OMS vienen haciendo desde el año pasado, y que toda la organización habla de ese aspecto que es sobre la cobertura universal en salud como siendo el concepto más poderoso que la salud pública tiene para ofrecer. La Dra. Carissa Etienne y la Dra Margaret Chan, están  fuertemente trabajando con el tema pero no solamente la OPS y la OMS, sino organizaciones como el Banco Mundial y otras organizaciones como las Naciones unidas que ya están hablando de cobertura nacional en salud como un tema de la agenda para el desarrollo sostenible del año 2015.
De manera más simple, la cobertura universal en salud significa que todas las personas tengan acceso a los servicios de calidad en salud cuando necesitan y sin sufrir dificultades financieras. Cada uno de nosotros que de alguna manera tuvo algún problema de salud, conoce muy bien el costo de los servicios de la atención de salud para la población, el costo de los medicamentos, de los exámenes, el costo de los profesionales de salud.

La OMS Y OPS miran la cobertura universal de salud como un foco renovado al derecho de la salud, al compromiso de sectores de la sociedad civil para promover la salud y el bienestar y también un foco renovado a los determinantes sociales en salud. Hay que mencionar los aspectos integrales de calidad que las personas necesitan y de valores como la universalidad de la atención en salud, equidad y también de solidaridad.

El año pasado en el 2014, durante el Consejo Directivo de la OPS en Washington, se ha propuesto después de mucho trabajo y mucha negociación con los países y los ministros de salud, la estrategia para el acceso de personas a la salud y a la cobertura en salud. Yo tengo esa resolución en la mesa porque lo utilizamos muchísimo y cada vez que leo la estrategia, yo miro la oportunidades que la discusión puede ofrecer tanto a los sistemas de salud tanto a los países como también para intervenir. Uno de los puntos de la resolución que es el Nº 38 informa de la necesidad que los países amplíen las opciones de empleo especialmente en el primer nivel de atención, de condiciones laborales atractivas particularmente en áreas sub atendidas. También de la estructuración de equipos multiprofesionales y colaborativos de salud con capacidad resolutiva, con acceso a la información de salud y a servicio de telesalud y también de fortalecimiento de los perfiles  profesionales y técnicos de los recursos humanos, y  la introducción de nuevos perfiles para atender o para  en coherencia con la transformación de modelos de atención que serán empelados. La organización viene trabajando fuertemente en las estrategias y creemos que es una experiencia de tener las posibilidades de que los países de esta región puedan tener servicios de calidad de atención.

Para muchos de nosotros que además del trabajo estamos en la práctica y la investigación, yo recomendaría que busquen la edición de la revista Lancet que habla sobre la cobertura universal en Latinoamérica y que fue traducida al español por Cuba a través de la revista Medique, entonces todos los artículos también están en la versión española. Yo recomiendo que alumnos y profesores lean, porque no es un nuevo reto, ya se ha hablado en 2002 sobre cobertura universal en salud pero vemos que los profesores, los profesionales y los estudiantes no están hablando de la misma manera que OMS y la OPS en el uso de terminologías.

En 2013 con enfermería ya realizamos en Recife en el foro grupal de recursos humanos para salud, un trabajo donde ya informamos a enfermería sobre el tema de cobertura universal en salud y la declaración de recursos humanos de salud de Recife, renombra el compromiso con la cobertura universal en salud. Por lo tanto es un tema que está muy en pauta, un tema no solo de salud pública, un tema de los modelos de servicios de atención a la salud.

En 201,3 también durante este foro de recursos humanos, el CIE y la confederación de matronas, lanzaron un importante compromiso de la enfermería y partería con el foro global con los recursos humanos de salud.

Específicamente hablando sobre recursos humanos y tecnologías sanitarias y así también como estaríamos involucrados los países con la cobertura de salud, hay que distinguir tres aspectos que para nosotros son lo que mejor representaría las luchas y los retos de recursos humanos en salud. El primero es el de fortalecer las capacidades de planificación y organización de recursos humanos basados en el modelo de atención. Segundo, de reformar la orientación o la educación de profesionales de salud con enfoque en la atención primaria de salud y el último que es fortalecer las políticas de marcos regulatorios en tecnologías sanitarias para promover el uso y la incorporación en los sistemas de salud de las tecnologías en salud. Por lo tanto son tres aspectos de la planificación y organización de recursos humanos ya que también teníamos que pensar desde enfermería la reforma, que yo tengo un término, de la transformación de la educación en enfermería o enfoque en la atención primaria de salud y del uso de la tecnología sanitaria.  Aquí más específico sobre medicamentos y de otras tecnologías, pero de manera general y porque yo fui invitada por la escuela de enfermería yo quería marcar aquí con ustedes de la transformación de la educación en enfermería como siendo un punto que necesitamos muchísimo en esta región de trabajar. No hay más posibilidad de enseñar a los alumnos con las mismas tecnologías que enseñábamos hace 10 años, 5 años, 20 años. Hoy con las discusiones de los modelos de atención en salud, con las estrategias para el acceso universal y también con las posibilidades de los cambios de manera general que se hacen en salud, hay una necesidad de una transformación en la educación de enfermería y una trasformación que va más allá de cambios en currículos, un transformación que pacte también a los servicios de salud donde estudiantes y profesores están en su continuo trabajo.

Dentro del tema de recursos humanos en enfermería, un dato que a nosotros nos llama mucho la atención y que hubo impacto muy grande en el Día Internacional de la Enfermería que celebramos desde aquí de Washington, es el número de enfermeros que tenemos en los países en la región de América.

Si nos preguntan ¿cuántos enfermeros debemos tener el país? hay un mecanismo que tenemos de la OMS es un dato que cuenta con 2.3 profesionales 2.28 que son médicos, enfermeros y parteras por 10 mil personas. No hay un dato de la OMS de cuánto serían los enfermeros por país, eso cada país debe definir, dimensionar sus necesidades de acuerdo con la atención que intenta y quiere brindar a las personas y al tipo de servicio que ofrece. Tenemos ese dato  que yo en las presentaciones insisto que es cómo estamos en relación al mundo. Ustedes pueden ver que tenemos países de Europa con el número más grande de enfermeros, países como Noruega, que tiene más de 300 enfermeros para 10 mil habitantes, hasta países como Canadá y Estados Unidos y después Cuba y ustedes siendo el segundo país en la región que tiene el número más grande de enfermeros.

Hay que mencionar todavía lo que es la palabra enfermero porque hay mucha discusión, en algunos casos de si hablan solamente de enfermeros a los licenciados, los que tienen la educación universitaria superior. En otros casos y otros países, enfermeros son los que componen la fuerza de trabajo en enfermería.

Por lo tanto este dato muestra la necesidad de crecer muchísimo el número de enfermeros en la región para que lleguemos a un punto como países como ustedes pueden ver que valoran y reconocen el trabajo y la atención de enfermería para la mejoría de la salud de la población. Hay que poner atención dentro de ese punto sobre cómo estamos dentro de la distribución global de enfermería. Ese dato, recién recolectado para el Día Internacional de Enfermería y que muestra que en la región de la OMS, en un numero de 188 países, la mayoría cuenta con número superior de 20 y hasta 50 enfermeros cada 10 mil personas. Podemos mesurar que mucho más que el 50% de los países de la OMS tiene más de 20 enfermeros cada 10 mil habitantes, pero hay otros que tienen de 1 a 5 enfermeros por 10 mil personas.

El 14% de países tiene que crecer muchísimo más el número de profesionales en el país. Si se mira la región de las Américas, 35 países, tienen la mayoría entre 10 y 20 enfermeros por 10 mil personas. Once países de esa región que tienen entre 10 y 20 enfermeros por 10 mil personas. Tenemos 5 países que tienen de 1 a 5 enfermeros por 10 mil personas. Y tenemos países como Cuba, Estados Unidos y Canadá que tienen más de 90 enfermeros para 10 mil habitantes.

Si miramos datos de la mortalidad y la morbidad en esos países, podemos tener una correlación muy directa entre el número de enfermeros y la baja de mortalidad y de morbidad. Indicando que, cuantos menos enfermeros hay, mayor es la tasa de mortalidad en el país.

Pero si comparamos como estamos en los datos de los OMS  vemos países como Estados Unidos con 98 enfermeros para 10 mil personas y después Uruguay con 55.5, también Cuba  con 90.5, Canadá 104.3 y ahora bajando a 98.8 y Brasil con 66 enfermeros para 10 mil habitantes. Brasil repunta ese dato con la idea de que aquí está hablando de personal de enfermería pero no solamente de enfermeros.

La región necesita aumentar el número de enfermeros, el 12 de mayo trabajamos con ese tema muy fuertemente en la organización y toda la información que tenemos fueron enviadas a los países. Los periódicos hablaban sobre el tema de que para la OPS y la OMS urge  aumentar el número de enfermeros en América Latina y el Caribe.

Sin duda todos los países de América Latina y el caribe necesitan aumentar la fuerza de trabajo en enfermería y yo digo que cuando estamos hablando de cobertura universal de salud, de acceso universal a la  salud,  los países no van a lograr sin tener un fuerte trabajo en enfermería médicamente compatible y con la calidad necesaria que los países necesitan.

Es un reto para las escuelas de enfermería y también para los servicios de salud  de entrenar y de tener una educación permanente para el profesional de enfermería.

El Caribe tiene mucho más enfermeros que médicos a diferencia de América Latina, que tiene más médicos que enfermeros.
Y ahora concluyendo la presentación que me fue pedida, tenemos algunos retos que tenemos que superar de enfermería en todos los países, retos que necesitan ser discutidos por los países dentro de las políticas de recursos humanos.

El primero que ya hable es la transformación de la formación académica de la enfermera a niveles de pregrado y posgrado no es más como decían de reorientación, pero sí de una masiva transformación académica.

El segundo punto es redimensionar la regulación de la enseñanza y práctica de enfermería, vemos algunos países que tienen un número creciente de escuelas sin la calidad necesaria. No hay una regulación definida y tampoco de la práctica de enfermería, algunos países sí, pero la mayoría no tienen una regulación específica.

La tercera prioridad es la reorientación o la construcción de planes de desarrollo de enfermería. Yo estuve en Montevideo en 2013 y en una reunión con la Organización  Panamericana de la Salud y un grupo de enfermeros pedimos  por este plan de prioridades del desarrollo de enfermería. Seguro que el país lo está discutiendo y trabajando porque hay necesidad de construir ese plan en conjunto desde la red de enfermería y mucho más ahora en el marco del acceso y cobertura universal de salud también y con políticas nacionales de recursos humanos en enfermería.

Hay algunos países que trabajan una política nacional de recursos humanos en salud, otros específicos de enfermería, pero todo eso dentro de un marco de prioridades del país en términos de salud.

Otro reto es una práctica con base científica en el fortalecimiento de la enfermería basada en evidencia. Los enfermeros están creando las bases científicas en la práctica de enfermería y trabajando en retos como la ampliación de la práctica de enfermería para incrementar el acceso y calidad de atención en salud, y dentro de ese marco estamos trabajando con el desarrollo y la implementación en la enfermería de práctica avanzada en América Latina.

Recientemente estuvimos en Hamilton Canadá, la Profesora Mercedes Pérez estuvo con nosotros donde discutimos cómo se desarrollaría la enfermería de práctica avanzada en América Latina.

Estamos ahora trabajando en el reporte que ya está listo pero estamos revisando y seguro que Mercedes debe tener compartido con ustedes de como fue el encuentro y las oportunidades. El tema de enfermería de práctica avanzada que es una enfermera con  grado de maestría, con experiencia, pero con formación avanzada y que puede con una práctica independiente, autónoma y con las competencias que se desarrollan, puede contribuir enormemente por la ampliación del trabajo de enfermería y de las áreas donde enfermería puede actuar.

Otro reto es el trabajo interprofesional, la formación de líderes en la promoción y fortalecimiento político y de la mejora de la equidad en la distribución del recurso humano de enfermería. Los problemas de no tener el número suficiente de enfermeros también se puede discutir que la distribución de enfermeros, ese recurso no es equitativo en todo el país y por lo tanto todas la poblaciones vulnerables muchas veces no pueden contar con ese profesional.

De manera general seria esa la información que yo tenía para ustedes.

Paso la palabra a ustedes para que continúen con el debate, yo espero escuchar mucho más como esta este debate en Uruguay porque la experiencia de ustedes puede servir para otros países. Y quería invitar a todos para que nos acompañen para el 18 de junio para el webinar de la contribución de la enfermería en la región de las Américas y su potencial. Vamos a tener presentaciones de tres países, México, Guatemala y Panamá que aún no está confirmado.

Muchísimas gracias por la oportunidad y sigamos adelante con los avances y el trabajo y desarrollo de enfermería porque en conjunto somos mucho más fuertes que separados".

Pregunta ¿Cómo articular estos dos sistemas, el Sistema de Salud y el Sistema de Cuidados y cómo participaría enfermería en esa articulación?

"Uno tiene que articularse con otro, yo comprendo que el Sistema Nacional de Salud es el más amplio porque es el sistema donde el país discute sus prioridades de salud, por lo tanto el Sistema de Cuidados en salud, tiene que estar muy articulado con el Sistema Nacional de Salud, no hay como ir uno para un camino y el otro para otro.  El Sistema de Cuidados en enfermería, también está basado dentro del Sistema Nacional de Salud que es donde se puede involucrar y donde se puede definir dónde estarán los fondos, dónde estarán las prioridades y las políticas nacionales de salud.

Yo creo que no hay como discutir en separado, así como también la formación de los enfermeros tiene que seguir a las prioridades de salud definidas por el país. En esa definición  de prioridades de salud los enfermeros tienen que estar participando, tienen que sentarse a la mesa, tienen que poner las prioridades, oír, y también de alguna forma devolver con lo que enfermería tiene como su rol principal, lo que enfermería tiene como su papel dentro de la atención a la salud en el trabajo de equipos interdisciplinarios también.

Agradezco la invitación y espero oír después el reporte del Debate Nacional de Enfermería, y con ese reporte, podemos también, difundir la experiencia de ustedes para los otros países de la región. Un abrazo a todos ustedes".

 

 

 

Prof. Lic. Mercedes Perez.

Decana de la Facultad de Enfermería

 

 

"¿Por qué me pareció importante tener esta instancia con OPS? justamente porque en estos últimos tiempos, surgió en algunos países con mucha trayectoria esta figura de práctica avanzada, pero para nuestro país es una novedad y podemos empezar a pensarlo.

La enfermería de practica avanzada es una enfermería que tiene una maestría profesional, o sea, es para el trabajo clínico, no para el trabajo gerencial ni para el trabajo de gestión de servicios sino que es, como Augusto el otro día mencionaba, como el gerenciamiento del cuidado. En varios países del mundo se ha desarrollado este perfil, hay  historia en España, Canadá y en EEUU, donde se hacen como posgrados para que los enfermeros en esa área, tengan una mayor independencia y puedan gestionar el cuidado articulando con el resto del equipo pero no necesariamente dependiendo de indicaciones médicas por ejemplo.

Esta figura se ha desarrollado con diferentes modalidades también en Jamaica y en otro país del Caribe. La idea es que estas personas puedan tener autonomía para trabajar, por ejemplo cuando uno piensa en Canadá piensa en cosas ideales, pero en realidad hay un gran problema con el clima, hay lugares muy fríos y muy alejados que hace que sea muy difícil el acceso a la salud desde esos espacios. En Canadá surgió esta figura como una complementación y una mejora de la cobertura universal de salud para poder llegar a las poblaciones más  alejadas con dificultades de acceso. Nosotros tuvimos oportunidad de estar con enfermeros que realizan este ejercicio profesional, ellos se van a kilómetros en medio de la nieve, están una semana trabajando y atienden a todas las familias. Hacen un abordaje integral como hacemos en general los enfermeros con un enfoque familiar, más que nada comunitario, pero resuelven problemas de salud también cuando las personas tienen alguna dificultad, fundamentalmente la derivación en lo que tiene que ver con recibir tratamientos. En Canadá por ejemplo, está legislada esta figura y una de las pocas actividades que no hace es tratar con opiáceos, pero después la mayoría de la medicación común, la pueden administrar y lo hacen con intercambio por vías electrónicas o por teléfono con servicios de referencia. O sea que en realidad tienen una práctica autónoma, asesorada y acompañada por otros profesionales, pero con una autonomía para la resolución de problemas muy importante, porque muchas veces, en los lugares que están, solamente se tiene acceso por helicóptero una vez por semana.

Nosotros en nuestro país no tenemos esa situación y tampoco tenemos la otra situación que vimos en la presentación anterior de países del Caribe, con enormes dificultades de acceso, pero no por barreras geográficas, sino por cuestiones fundamentalmente económicas. El recurso enfermero es mucho más barato que el recurso médico, por tanto se ha fortalecido allí la figura del enfermero, y no hay muchos médicos. Se ha fortalecido la figura del enfermero para que puedan tener autonomía en su desempeño en lugares donde hay mucha población y otros problemas de salud que muchas veces son difíciles de abordar.

En España también hay una situación particular, tiene un ejercicio bien importante en lo que es el desarrollo de la enfermería y tiene que ver con que, los enfermeros en España, indican medicación, indican tratamiento, y hacen una serie de procedimientos que está demostrado, aparte han hecho muy interesantes estudios, donde han mostrado que el tratamiento tiene los mismos resultados, y hay los mismos errores y los mismos problemas en una población asistida por médicos que por enfermeros.

En Canadá estuvimos en una policlínica la cual era un centro de salud igual a los nuestros que era dependiente de la Universidad de McMaster, y que tiene un modelo en el cuál las familias eligen con quienes se quieren atender, si quieren tener un médico de familia o un enfermero de familia. Y esta universidad ha estudiado en profundidad la evolución, las patologías, los tratamientos, la adhesión a los tratamientos y la continuidad de los cuidados y se ha notado que los resultados son exactamente iguales tanto en familias seguidas por enfermería que en familias seguidas por los médicos.

Esto entonces tiene una característica en la formación que es muy similar a las especialidades que tenemos nosotros pero con un perfil que hace que puedan tener más autonomía en lo que tiene que ver con la gestión del cuidado, tienen más fortalecido de lo que tenemos nosotros las especialidades, aunque yo me atrevería a decir que alguna de nuestras especialidades tienen un perfil que serían casi de una maestría de práctica avanzada. Tienen mucho énfasis en lo que tiene que ver con el liderazgo, porque esas personas son líderes en las poblaciones dónde se ubican y tienen un desarrollo que permite que la gente confié en ellos y tenga un seguimiento diferente.

En esa  figura entonces, se han visto tantos beneficios en los lugares donde se ha implementado, que se está tratando de que en América Latina se empiece  a trabajar en este sentido. El país que tiene en América Latina más desarrollado esto es Chile, quien tiene una maestría concretamente de enfermería en práctica avanzada y han tenido diferentes avances en este sentido. Uno de los problemas más importantes que tiene esta figura de enfermero autónomo, tiene que ver con la legislación, que es lo que la legislación de cada país admite que el enfermero o el médico  haga. Nosotros tenemos una ley de enfermería pero no nos ampara por ejemplo para medicar o para hacer tratamientos, nos ampara para hacer el cuidado de enfermería y aplicar el proceso de enfermería. Entonces hay diferentes países por diferentes motivos, por eso les conté los tres ejemplos, que han elegido este perfil profesional como un perfil de importancia a desarrollar, sobre todo porque tiene una proximidad con la gente muy importante, y es uno de los problemas que está teniendo la enfermería a nivel internacional, que la mayoría de los enfermeros nos hemos concentrado en lo que tiene que ver con la gestión o con la dirección de los servicios y estamos, quizá los egresados lo decimos con frecuencia y los estudiantes lo hayan escuchado también, esto de que los enfermeros vivimos con la tablita haciendo los controles, supervisando y que no hacemos cuidado directo. Este enfermero a pesar de todas estas cuestiones que relaté tiene un perfil muy fuerte en lo que tiene que ver con la atención directa a las personas, poblaciones y familias. Por tanto es una forma de que la figura de enfermería se visualice mejor, es formar a la gente para que asuma mejor las responsabilidades, que muchas veces tiene que asumir porque no hay otro que lo haga o como en este caso, del Sistema Nacional de Cuidados, donde hay algunos aspectos del sistema que hay que liderar y hasta ahora no se han definido figuras para que lo hagan. Está todo muy en el aire.

Entonces esta figura de  enfermería de práctica avanzada yo la veo bastante cercana a lo que tiene que ver con el desarrollo o quizá con la mejora de la calidad de atención en los servicios de salud de nuestro país. Yo insisto siempre con el tema que nuestro país hace mucho que tiene 3 millones de habitantes, probablemente siga teniendo tres millones de habitantes o descienda de alguna forma en su población, lo que hace que también la población o las personas que  aspiren a ser enfermeros tiene un tope,  y porque no hay una población de jóvenes creciente que estén seleccionando carreras. Y por otro lado, enfermería es una profesión que desgasta que tiene determinadas características que hace que muchas veces la gente lo tome como carrera intermedia o como puente para hacer otras carreras. Esto hace entonces que en nuestro país, personalmente lo pienso así, debemos trabajar sobre mejorar la calidad de la atención directa de las personas. Desde el Sistema de Cuidados para que no se enfermen y para poder complementar lo que necesiten, y desde el Sistema Integrado de Salud sería importante esa fortaleza en la calidad de la formación y en la calidad del cuidado que brindamos desde nuestra profesión.

Quizá en el día de la enfermera que hacemos en agosto, podríamos, ya que nos parecía importante, dar de alguna forma una visión de la historia de la enfermería y una proyección pudiéndoles contar con más detalle, esto de la enfermería de práctica  avanzada.
Los distintos países, han tomado distintas áreas en las que han formado estos enfermeros, algunas y la mayoría han fortalecido el primer nivel de atención por esta práctica autónoma o más independiente. En cambio en algunos países están trabajando fuertemente para que estas enfermeras puedan trabajar en los centros de terapia intensiva, por ejemplo en el área neonatal, en países donde hay mucha falta de pediatras o neonatologos para la atención, han tomado un liderazgo importante estas enfermeras.
Uno de los mensajes que se nos transmitía en esta actividad que tuvimos, fue tratar de identificar en que espacios hay agujeros negros o debilidades, para poder ver cómo podríamos estar insertándonos ese perfil, cada uno de los 18 países que estábamos, y que fuéramos viendo  qué área podría ser y por otro lado el tema de la formación. Se intentó hacer un análisis y unificar algunos criterios sobre cómo debía de ser la formación, y estuvimos visualizando varias currículas de formación en este sentido, pero nos encontramos con la sorpresa de que todos los países tenemos formación diferente, distintas horas de práctica, distinta relación teoría práctica, distinta modalidad de enseñanza, lo que hace muy difícil que pudiéramos determinar una currícula igual para todos. El desafío que tuvimos fue realizar el análisis de la curriculas y de los programas que tenemos de posgrado para poder ver que no faltaría o que debiéramos complementar, en el caso de Uruguay y diría que son las especialidades una interesante alternativa, porque se podría convalidar casi todo y simplemente complementar con algunas horas de algunas materias que este perfil exige como obligatorias. Estos fueron dos  grandes temas que de esta reunión salieron y nos parecía importante incluirlos porque pensando en algunas de las cosas que estuvimos analizando estos días anteriores, se ve claramente que lo que se necesita es una gestión autónoma, una enfermera que trabaje autónomamente, que pueda estar de alguna forma regulando, organizando y formando a las personas que van a estar integrando este Sistema Nacional de Cuidados".

 

 

Síntesis del Segundo Debate Nacional de Enfermería

 

Por la Prof. Lic. Mercedes Perez.

Decana de la Facultad de Enfermería

 

 

"Este foro tiene la bondad de que ha podido incluir a mas egresados y más estudiantes, ojala en el próximo seamos más todavía.
Desgrabamos las participaciones de todas las personas que fueron participando, fuimos haciendo una síntesis de lo que nos pareció más relevante y agrupándolos de determinada forma para que pudiera tener cierta lógica.

La idea que este material lo vamos a publicar como el que estamos entregando este años para poder tener también insumos para poder seguir trabajando este tema más desde la enfermería.

Vimos todos estos puntos:

Las características del sistema, los principios, la población objetivo y beneficiarios, yo no había hecho el análisis de los beneficiarios secundarios del sistema, el enfoque de género que mostró la Dra. Batthyany y que en realidad esto habilita a que las personas no tengan que quedarse limitadas en su casa por tener que cuidar personas y no poder salir, desarrollar otras actividades, desarrollarse profesionalmente, estudiar, lo que sea que las personas quieran. Dedicar tiempo a sus necesidades no quedando con tanta dependencia de las personas con problemas.

También estuvimos viendo los recursos necesarios para su implementación y el tema del funcionamiento, monitoreo y evaluación de calidad.

En cuanto a la enfermería y el cuidado nos pareció que este sistema es una oportunidad para integrarnos y que tenemos algunos puntos en los que podríamos estarnos integrando claramente que son:  la formación de recursos, la organización del sistema, lo que tiene que ver con la entrada al sistema, la valoración para la entrada al sistema, la referencia y contrarreferencia,  el poder derivar personas  hacia el Sistema Nacional de Cuidados y al Sistema Nacional de Salud.

El monitoreo, evaluación y asesoramiento, parecieran ser elementos importantes, el tema de hacer un seguimiento, esto es una experiencia nueva, si bien en el mundo hay países que hace muchísimos años tiene desarrollado este sistema y como siempre en nuestro país, tenemos como esa particularidad que  lo tenemos que ¨uruguayizar¨,  nunca es igual a otro, será que nos lleva un proceso de  ir armándolo y el poder ir evaluándolo y poder ir haciendo las correcciones del funcionamiento del propio sistema en la medida que vayan avanzando la situación y la implementación.

Algunos principios que me parecieron importantes en diferentes momentos del planteo tienen que ver con la humanización del cuidado, el trabajo interdisciplinario y el fortalecimiento de la integración del sector público. Tratar de fortalecer el sector público para el intercambio o para de alguna forma, ya sea de la formación ya sea de la implementación misma de servicios que sean públicos, que garanticen o den determinadas garantías que no pase a ser una cuestión mercado sino una cuestión de necesidad y complementación con las personas.

Me parece muy importante también y lo planteo Natalia Dutra, el tema del fortalecimiento del primer nivel para que enfermería pueda, desde la infraestructura de salud, poder complementar y fortalecer lo que es el Sistema Nacional de Cuidados. No solamente sino como otra de las estrategias de integración que parecerían ser importantes.

Nosotros invitamos como en el debate pasado exactamente el doble de personas de las que vinieron. Pero creo que en realidad, las personas que vinieron, hicieron aportes diferentes, complementarios de mucha profundidad y mucho conocimiento de lo que estaban hablando y que creo que a todos, aunque estuviéramos en contacto con los documentos y con las personas que han estado trabajado, el planteo que se hizo aquí en este espacio, desde lo que tiene que ver con la enfermería, creo que tuvo muy buena recepción.

Tuvimos gente muy capacitada y con mucha experiencias en algunas áreas que creo que fueron una riqueza importante.

En cuanto a las características del Sistema de Cuidados, lo que queda claro es que está en construcción, pero esta entre nosotros, es una de las 4 prioridades del gobierno, por tanto va a ser algo que va a salir, y como decimos, hacemos propuestas y nos subimos a este tren, o nos quedamos afuera, esto va a funcionar con nosotros o sin nosotros. Y la idea o al menos mi pensamiento va por ese lado, en la medida que nosotros nos integremos lo antes posible, sumarnos en el primer momento posible y en las instancias que sea posible seguramente permitirá que nuestro aporte sea más ajustado.

Una de las cosas que planteaba Bango, fue que el ritmo va a depender de los recursos humanos, financieros y de la capacidad de gestión. Por tanto ahí tenemos mucho para hacer, no en los recursos financieros, pero si en lo que tiene que ver con aportes a la gestión del sistema y con aportes en la formación de recursos humanos.

En cuanto a la ley que está en el  parlamento, tiene tres partes, el enfoque conceptual y normativo, la institucionalidad básica que esto requeriría y como se está pensando que va a funcionar.  Esto en realidad está todavía sin aprobarse, pero ustedes saben que cuando llega una ley al parlamento, podrá tener algunas modificaciones pero puntuales, no va a tener un cambio tan radical que nosotros estemos hablando de cosas muy diferentes.

Los principios del sistema son que es  un hecho en la sociedad, que instala un nuevo derecho para todas las personas que viven en el país y están en situación de dependencia. Que va a ser derecho universal y sin limitaciones de acceso a futuro. Va a ser de aplicación progresiva, partiendo de una política focalizada en las poblaciones que analizamos en estos días. Pero la idea es que con el tiempo va a ser un derecho universal, al menos así está planteado conceptualmente.

Pretende superar la desigualdad sexual del trabajo, tratar de que el cuidado centrado en las mujeres no genere desigualdades mayores en lo que tiene que ver con la formación, la capacitación, las oportunidades de trabajo en las personas, sobre todo en las capas sociales de mayor vulnerabilidad. Una de las cosas que nos mostraba Karina es que en realidad los altos estratos tienen recursos para no verse limitados por los problemas de las poblaciones a las que se va a dirigir. Sin embargo, las poblaciones de mayor vulnerabilidad social se ven más afectadas, más limitadas y entran en un espiral hacia abajo donde cada vez tienen mayores dificultades para satisfacer sus necesidades, mayor vulnerabilidad.

Plantea una situación co-responsabilidad entre estado y familia.

Genera un espacio-tiempo y posibilidades que disminuyan el agobio a las familias, especialmente a las mujeres, pasando a ser asumido en esta co-responsabilidad, parte  por el estado y parte por la familia. No desvincula a la familia del tema y esto es un tema importante.

En cuanto a la calidad de los servicios también es una oportunidad importante para nosotros, hay servicios ya existentes que hay que mejorarlos, hay que regularlos o que aplicar las reglamentaciones. Nosotros sabemos que por ejemplo en las casas de ancianos hay una situación bastante compleja pero que si se aplicara la normativa vigente, tendríamos a muchas personas que quedarían sin capacidad de poder tener alguien que los cuide. Lo cual es grave y genera muchas dificultades en la resolución de ese problema, hay cosas que se saben, situaciones que se conocen pero después cuando hay que buscar la solución, el estado no tiene respuestas y este sistema sería unas de las alternativas para hacerlo.

Trabajar sobre la eficiencia del sistema optimizando los recursos disponibles, valorización y profesionalización del cuidado de calidad. Nosotros tenemos en la Universidad una definición clara de lo que es un profesional universitario, pero después esto habría que verlo, porque en realidad todos sabemos que no se requiere de una carrera profesional universitaria, es una formación sí y una formación continua, pero no necesariamente una carrera que sea desarrollada durante varios años. Yo creo que ese tema de la profesionalización está incluido, creo que hay que tomarlo como formalización del cuidado de calidad, quizá sea esa la palabra, formalizar estas situaciones y no dejarlas libradas.

En cuanto a los recursos humanos me parece bien importante lo que fue planteado, la necesidad de que los recursos humanos sean con prestigio social para generar confianza y seguridad en quienes recurren a ellos.  Son personas que se van a  meter en la casa de otras personas, que conviven en la vida íntima de cada una de las personas y esto tiene que tener una preparación determinada. En realidad deben de tener un valor social estas personas y que sean reconocidas y que tengan una formación que les de esa impronta, que les de capacitación.

En cuanto a la población destinataria ya hemos hablado muchas veces.

Los problemas que surgen y que yo identifique en las presentaciones, son: ¿hasta dónde es Sistema Nacional de Cuidados y hasta dónde Sistema Nacional de Salud?, los límites entre ellos, las competencias, y creo que hay una zona gris como se comentó que no va a ser superada. Creo que hay espacio que es el espacio socio-sanitario en donde interfieren uno con el otro y que habrá que trabajar sobre ese espacio sin pretender definir solo lo social y solo lo sanitario, creo no podríamos discutir eso porque estaríamos infinitamente  discutiendo y no llegaríamos a hacer lo que se pretende, que es cuidar a las personas.

Lamento que no hayan podido venir quienes iban a hablar de ancianidad y de niñez pero hay claras diferencias del cuidado que requieren las diferentes poblaciones que son destinatarias. Me pareció importante lo que planteaba María José Bagnatto, la diferencia entre dependencia y discapacidad, que no siempre una persona discapacitada es dependiente y viceversa.
Por otro lado esto de ver cómo articular los dos sistemas, con un sistema de enlace, con un sistema de interfase, como varias veces fue mencionado, pero no queda del todo definido y quizá sea un desafío para nosotros, como articular los dos sistemas y como referir y contrarreferir de un sistema para otro porque obviamente no es una cosa tan separada. No puede ser visto uno sin el otro, pero en realidad no es para todos así y en las presentaciones se visualizó.

Los beneficiarios secundarios, y ahí aparecen los nuevos trabajadores del nuevo perfil laboral, las familias con la apertura de posibilidades de desarrollo e inserción laboral y social.

Lo que hace que esto sea una política para cubrir una necesidad, para disminuir esa brecha de género. Ampliar el mercado laboral. Ustedes saben que en nuestro país, el índice de desocupación es bastante bajo y una de las alternativas que el ministerio está pensando como para poder insertar a algunas personas al sistema de trabajo, tienen que ver con que las personas que se tienen que quedar en su casa por cuidar personas, puedan ser también trabajadores. Habrá cada vez más gente para cuidar.

La realidad sociodemográfica es la que es, ustedes vieron en la presentación de la Dra. Cassiani que ella habla del perfil socioepidemiológico y cómo de a poco nosotros, unos de los países que ha avanzado y no como avance de mejora, sino que somos uno de los países que está más avanzado en la transición demográfica y eso hace que estemos con mucho riesgo porque estamos con muchas personas cada vez mayores y cada vez menos personas que nos puedan cuidar a quienes estamos empezando a necesitar que nos cuiden y que a su vez sostengan el sistema en lo que tiene que ver con la parte de la previsión social.

Otro de los fundamentos es las diferencias en el uso del tiempo entre hombres y mujeres.

Allí aparecen algunas preguntas el baremo de dependencia que tiene más de 90 variables. ¿Quién lo va a aplicar? Ese es otro lugar donde debemos encontrar el agujero para meternos.

Centro de orientación y respuesta telefónica para el ingreso al sistema y el tema de la zona gris  del espacio sociosanitario.
Se plantea al Estado como regulador del sistema y del mercado, que va a necesitar ajustes,  que se va a necesitar complementar y crear nuevos espacios.

Las dimensiones del cuidado tienen que ver con un trabajo, allí esto tiene que ser remunerado claramente. El trabajo voluntario y solidario tiene limitantes importantes, por tanto esto implica trabajo y diferentes formas de trabajo familiar, contratado, solidario, domicilio, institucional, remunerado y no remunerado, capacitado o no, todo eso da diferencias en los resultados pero se requiere tener claro que cuidar, es trabajo.

El tema económico es importante, tiene siempre costo, porque uno no asume otras actividades por hacer esta tarea y  ello tiene un costo, o si lo asume y además hace otras cosas, también tiene un costo, o si contrata también lo tiene. O sea el costo está implicado en el cuidado.

La relación entre cuidador-persona cuidada-familia y entorno es otro de los espacios que yo veo con brechas para poder integrarnos.

Está planteado el cuidado como protección social, o más amplio, como bienestar social y como se debe reorganizar el sistema dando espacio a los 4 proveedores de bienestar: estado, familia, mercado y comunidad. Esa articulación y esa organización según como se dé son los resultados que se obtienen. Y como incluir ahí la perspectiva de género y la equidad social es otro gran desafío.

El concepto de cuidado de enfermería es sólo una parte del cuidado, hay otra parte del cuidado que la hacen otras personas, otros profesionales y esa es la necesidad y la importancia de poder participar. También creo que enfermería puede tener un rol importante en la continuidad de la atención de estas personas o del cuidado de estas personas.

Me pareció muy acertada la presentación de Augusto cuando decía que nosotros no estábamos atendiendo cuando pasó esto, estábamos en otra cosa, nuestra cabeza está en que en el hospital no hay enfermeros, de que estamos con problemas para poder fortalecer el primer nivel de atención, que se presentan cosas nuevas y tenemos que irlo atendiendo, pero en realidad no prestamos atención, esto paso por nuestro costado. Tampoco los demás nos ven como elementos importantes en este sistema.

Pero somos nosotros lo que tenemos que mostrar qué es lo que podemos hacer en este caso.

Allí aparecen las nuevas figuras en el ámbito de la enfermería, de hecho ya están los cuidadores y acompañantes, dentro de cada institución sanitaria tenemos esa gente que está trabajando y son una realidad.

Hay cambios en las características de los usuarios y una imagen social de la enfermería que requiere ser más clara para poder ser tomada como referente.

Algunos motivos por lo que no se ha considerado enfermería para este sistema, esto lo saqué de varias presentaciones, el foco en lo hospitalario con la imagen coincidente que le gente tiene de uno, la gente tiene la imagen de la enfermera con el uniforme blanco y si es posible la cofia y la jeringa en la mano. Nosotros tenemos como profesión una imagen totalmente diferente de lo que las enfermeras podemos hacer y desarrollar. El carácter manual atribuido a la profesión como artesanía o como cosa domestica tampoco hace que se nos incluya donde se desarrolla el proceso intelectual. No hemos todavía logrado mostrar ese perfil de personas que podemos aportar desde la construcción intelectual en los distintos procesos. Así que el desafío para los jóvenes es que trabajen en ese sentido para poder avanzar en lo que no hemos podido los que ya estamos más grandes.

La escasez de enfermeras no favorece la integración en nuevos espacios. La gente trabaja en dos lados e incluso no se alcanzan a cubrir todos los cargos.

Me pareció importante tomar algunos conceptos que mencionaba Augusto, el papel gerencial de la enfermera en la microgestión del cuidado, gestionar los cuidados satisfaciendo las necesidades, fortalecimiento del ejercicio profesional independiente y ahí viene un poco esta figura que yo les comentaba hoy de la enfermera de práctica avanzada.

¿Qué Implica esta gestión del cuidado?, análisis crítico, aplicación de conocimientos, juicio clínico, organización de recursos, integración de creencias y valores, evaluación de calidad y reflexión permanente.  Todos hemos oído y me ha preocupado mucho, que los auxiliares de enfermería pueden hacer lo mismo que hacemos nosotros, hemos mostrado muy poco lo que podemos hacer, no es porque sea ni más ni menos, es porque tenemos diferentes formaciones y tenemos que ocupar lugares diferentes y no es lo mismo ser un profesional de enfermería que ser un auxiliar. Cada uno se formó para una cosa diferente y ése es el ejercicio que tiene que hacer, pero estas cosas que implica la gestión del cuidado, no son las cosas para las que está formado un auxiliar de enfermería.

Del gerenciamiento social Augusto planteaba la gestión basada en criterios de equidad, lo demás es muy parecido al gerenciamiento común.

¿Cómo integrar a la enfermería en el sistema de cuidados? A mi modo de ver y lo que fui sacando de las diferentes presentaciones, tiene que ver con: validar y aplicar los baremos de dependencia para el ingreso al sistema. Profesionalizar o formalizar el cuidado a través de la formación de cuidadores. La gestión del cuidado y adecuación de recursos del ambiente familiar. La coordinación, derivación y valoración para referenciar. La integración de los equipos multidisciplinarios y la educación continua de cuidadores e integrantes del sistema. Estos serían elementos importantes en los cuales cada uno de nosotros podrá sentirse más o menos identificado, pero en realidad son los espacios que tenemos para trabajar.

En relación a la formación de los cuidadores tomé nota de diferentes presentaciones, Bagnatto habla de la realización de una tecnicatura multidisciplinaria que pudiera ser hecho por diferentes servicios universitarios, me pareció una excelente propuesta que podría estar ayudándonos a dar una imagen más complementaria.

Otros puntos que me parece importante en insistir son: el énfasis en el vínculo interpersonal que se genera entre estas personas y  el tema de las habilitaciones de instituciones formadoras privadas.

Nosotros como facultad formamos parte de la comisión mixta con el MEC que trabajamos con Natalia Dutra, en donde hacemos el seguimiento de las escuelas de enfermería privadas y me perece que ha sido un buen mecanismo de trabajo, esta podría ser otra de las actividades que podríamos desarrollar en conjunto incluyendo a las empresas de acompañantes que no las teníamos hasta ahora involucradas.

Y después  promover la formación pública de cuidadores así que ahí tendremos el desafío de trabajar en este sentido.
En cuanto a la organización del trabajo de los cuidadores, otro elemento fuerte, la definición de las necesidades de cuidado, poder asignar cuidadores de acuerdo a las cargas horarias, a los perfiles, a la formación de cuidadores. No todos los cuidadoras puedan ser cuidadores de todas las personas que están en el sistema, seguramente quienes trabajan con niños no les gustará trabajar con ancianos o con discapacitados, no sé, diferentes formas, y quizá eso también sea una de las formas para la asignación de usuarios y la adjudicación de personas para el cuidado.

También me pareció importante definir cuidados de corta y larga duración, no es lo mismo cuidar un niño que está creciendo y que va a independizarse que cuidar a una persona cuadripléjica que uno sabe que es dependiente para el resto de su vida. A su vez puede ser adulto o joven que tiene determinadas características que hace que tengamos que ver cosas más a largo plazo, el niño a los dos o tres años ya tiene otros recursos a los cuales recurrir.

Integrarnos a las 4 comisiones que están funcionando me parece básico, se escuchan propuestas, en principio para integrarse a la comisión nuestra de la facultad de trabajo en este sentido para poder ya elevar a la coordinación del Sistema de Cuidados las propuestas que nosotros pensamos que se puedan estar incluyendo.

Integrar  la Comisión consultiva como servicio académico. Elaborar convenios con las instituciones, nosotros tenemos convenios con distintas organizaciones como PLEMUU, INEFOP y otras que capacitan personas para conseguir trabajo y pueden ser buenos aliados en este sentido. Trabajar desde el primer nivel y desde la infraestructura  del sistema de salud también nos parece importante poder hacerlo.

La características de los cuidadores, que fueron repetidas y complementadas entre sí, más que nada el tema del cuidado humanizado, el tener esa empatía para poder comprender la situación transitoria o definitiva que están viviendo y sobre todo el tener esa actitud de que no estamos sustituyendo a nadie sino que complementando lo que se requiere y lo que la familia por alguna causa no puede hacer".

 

 

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